Agregados Linfoides Na Endoscopia

O que são agregados linfoides na endoscopia e por que você não deve ignorar

Achados de agregados linfoides na endoscopia aparecem com frequência em exames de endoscopia digestiva alta, principalmente no estômago e no duodeno. Eles se apresentam como múltiplas pequenas elevações submucosas, amarelas ou róseas, geralmente dispersas, que podem confundir com outros tipos de lesões se o endoscopista não prestar atenção nos detalhes. No meu dia a dia, vejo isso em praticamente cada bloco de rotina. O problema é que muitos começam a biopsiar sem Critério porque acham que precisa caracterizar tudo. A maioria dos agregados linfoides é benigna e não requer manejo ativo. O ponto é saber quando parar de biopsiar e quando realmente há algo para investigar. Os agregados linfoides aparecem com mais frequência na porção corporal do estômago e no duodeno proximal. São estruturas linfoides heterotópicas, ou seja, tecido linfoide que está em local onde normalmente não deveria existir em quantidade visível. A mucosa por cima costuma ser intacta, o que já é um indicativo importante de benignidade.

Diferenciando agregados linfoides na endoscopia de outras lesões

Um erro muito comum é confundir esses achados com nódulos de gastrite folicular, linfoma, ou metástases submucosas. A diferenciação visual direta é possível na maioria das vezes se você observar três características: a cor amarelada característica, a distribuição multifocal simétrica e a superfície mucosa intacta sem erosão. Já me deparei com um caso em que um colega pediu biópsia de rotina em um paciente com múltiplos agregados linfoides no duodeno. As biópsias foram todas negativas, mas o paciente tinha história de doença celíaca. O ponto é que a doença celíaca pode associar-se a aumentos de tecido linfoide na mucosa duodenal, e nesse cenário os agregados ganham um significado diferente. Recomendo sempre correlacionar com a história clínica antes de simplesmente biopsiar tudo que aparece. A técnica de imagem por cromoendoscopia com solução de azul de metileno a 0,1% pode ajudar a destacar o padrão folicular dos agregados. Você aplica a tintura, espera trinta segundos e observa. Os agregados linfoides tipicamente mantêm um padrão regular de pit pattern tipo I ou II, conforme a classificação de Kudo, o que afasta processos neoplásicos na grande maioria dos casos.

Método prático de abordagem

Quando você identifica potenciais agregados linfoides durante o exame, o primeiro passo é documentar. Foto com escala, descrição da localização exata, número aproximado de lesões e aspecto da mucosa circundante. Isso gera um registro que pode ser útil em seguimentos futuros. A biópsia se justifica apenas quando há alterações suspectas associadas: ulceração, irregularidade de borda, aumento de volume desigual, ou mudança na coloração para um vermelho mais vivo. Sem esses sinais, a biópsia de rotina em agregados linfoides típicos geralmente gera trabalho laboratorial desnecessário e aumenta o custo do procedimento sem benefício clínico real. Para acompanhar casos indeterminados, o protocolo que costumo adotar é repetição do exame em doze meses com imagem de alta definição e, se disponível, cromoendoscopia digital. Se a apariencia permanecer estável, o intervalo pode ser ampliado para vinte e quatro meses. A estabilidade morfológica ao longo do tempo é, na prática, o melhor indicador de benignidade.

Existem ainda situações em que os agregados linfoides são tão numerosos que praticamente recobrem toda a mucosa gástrica. Isso pode acontecer em pacientes com infecção crônica por Helicobacter pylori, onde a resposta imune local gera uma reação folicular intensa. Nesses casos, o ideal é realizar teste para H. pylori e tratar se positivo. Após a erradicação, a regressão dos agregados costuma ocorrer em questão de meses.

Limitações e cenários onde o diagnóstico endoscópico falha

O diagnóstico apenas pela visão convicional tem sensibilidade razoável, mas não é infalível. Linfomas de baixo grau, especialmente linfoma MALT, podem simular agregados linfoides em sua fase inicial. A diferença sutil está na assimetria: os agregados benignos tendem a ser mais uniformes e simétricos, enquanto lesões linfomatosas precoces podem mostrar irregularidade discreta na superfície ou leve eritema perilesional. Outra limitação importante é a dificuldade em avaliar agregados localizados em dobras ou em regiões de difícil acesso, como o fundo gástrico profundo ou o ângulo duodenal. Nessas situações, a ecoendoscopia pode ser útil para avaliar a profundidade e a arquitetura do agregado, ajudando a distinguir entre processo submucoso benigno e infiltração mais profunda. Em pacientes imunossuprimidos, a apresentação pode ser atípica. Já vi casos de pacientes em uso de inibidores de TNF-alfa com agregados linfoides amplificados que, na verdade, representavam resposta a infecção oportunistas. A história medicamentosa é fundamental nesses contextos e muitas vezes passa despercebida se não for perguntada de forma ativa durante a anamnese pré-procedimento.

O uso de cromoendoscopia com azul de cresa a 0,4% oferece contraste adicional em alguns casos, mas o custo-benefício precisa ser avaliado caso a caso. Em endoscopia de rotina com vídeo de alta definição, a taxa de detecção de alterações significativas em agregados linfoides tipicamente apresentados é baixa, abaixo de 3%, segundo dados da literatura. Isso significa que a maior parte dos exames com esse achado será acompanhada clinicamente sem intervenção. A formação de artefatos por bolha de ar também pode simular nódulos e confundir a interpretação. Se houver dúvida, passe o jato de água ou reposicione o paciente. O agregado linfoide verdadeiro não desaparece com a lavagem, enquanto uma bolha ou plisma de muco pode se modificar rapidamente. Esse é um teste simples que resolve dúvidas na hora e evita biópsias desnecessárias. O acompanhamento dos agregados linfoides identificados em endoscopia requer equilíbrio entre vigilância e evitar procedimentos excessivos. A maioria absoluta é inócua e não progride. O papel do endoscopista é reconhecer o padrão típico, identificar as exceções que merecem atenção e documentar adequadamente para que futuros exames possam ser comparados. Quando há qualquer variação no aspecto ao longo do tempo, a reavaliação com biópsia dirigida volta a ser indicada.