Agregados Linfoides No Estômago

O que são e por que aparecem nas biópsias gástricas

Achado de agregados linfoides no estômago em biópsias é mais comum do que a maioria dos relatórios reconhece. Eles aparecem na lâmina própria como accumulações de linfócitos pequenos e maduros, às vezes com centro germinativo, e podem ser discreta ou macroscopicamente relevantes. A causa mais frequente é infecção por Helicobacter pylori, mas existem outras possibilidades que merecem atenção no diagnóstico diferencial. No meu dia a dia com patologia digestiva, eu vejo esse achado centenas de vezes. A maioria é reativa e relacionada a H. pylori. O problema é que nem sempre fica claro na primeira olhada se é hiperplasia reativa ou se esconde um linfoma MALT bem inicial. Eu já perdi a conta de quantas vezes precisei pedir colorações especiais ou imunohistoquímica para ter certeza.

Por que os agregados linfoides no estômago aparecem

O estômago normalmente não possui tecido linfoide organizado. Quando esses agregados aparecem, é porque há um estímulo crônico. O mais comum é H. pylori, que induz uma resposta linfocitária prolongada na mucosa gástrica. Mas infecções por outras bactérias, doença celíaca com penetração gástrica, e condições autoimunes também podem gerar esse padrão. Um ponto que poucos destacam: a presença de centro germinativo é tradicionalmente considerada um sinal de reatividade benigna. Linfoma MALT tipicamente NÃO tem centro germinativo verdadeiro, embora possa mimetizá-lo em alguns casos. Fique atento a isso na hora de fechar o laudo. Centros germinativos com polaridade mantida, mitoses usuais e diferenciação folicular organizada são tranquilizadores. Centros "desorganizados", sem polarização clara, com células cleavedes e uma população de células médias misturadas sugerem outra coisa.

Abordagem diagnóstica prática

Quando você encontra agregados linfoides no estômago numa biópsia, o caminho é sistemático. Primeiro, verifique se H. pylori está presente. morfológica com HE pode mostrar os organismos, mas uma coloração de Giemsa ou prata (Warthin-Starry) aumenta muito a sensibilidade. Eu costumo pedir Giemsa rotineiramente quando vejo qualquer infiltrado linfoide significativo na mucosa gástrica, mesmo que os bacilos sejam evidentes no HE. A sensibilidade mejora consideravelmente. Se H. pylori for identificado, o manejo é tratamento antibiótico e reavaliação endoscópica após erradicação. Os agregados linfoides tendem a regredir com o tempo, embora essa regressão possa levar meses. Fiz um caso recentemente em que o patologista de plantão interpretou um agregado linfoide como MALT grade baixo, mas após tratamento de H. pylori e rebiópsia seis meses depois, o agregado havia praticamente desaparecido. Revirar o diagnóstico original. Se H. pylori não for encontrado, a abordagem muda. Neste cenário, considere:

• Gastrite autoimune — olhe o fundo e corpo gástrico, busque metaplasia atímica, atrofia e gastrite crônica predominantemente linfoplasmocitária
• Doença celíaca — mesmo com enteropatia limitada ao duodeno, alterações linfoides gástricas podem estar presentes
• Linfoma MALT primário gástrico — especialmente se os agregados forem densos, distrutivos, com padrão foliculóide incongruente e ausência de centros germinativos típicos
• Gastrite eosinofílica — às vezes acompanha infiltrado linfóide moderado
• Microcústos linfáticos — raros, mas já vi confundirem com agregados

Para o diagnóstico de linfoma MALT, eu adoto um painel de imunohistoquímica padrão: CD20, CD3, CD5, CD10, BCL2, BCL6, c-MYC, cícloD1 e Ki-67. A presença de expressão de BCL2 em células centrocíticas em padrão difuso, combinada com negativa para CD5 e CD10, é compatível com MALT. Teste para translocação t(11;18) via FISH ou PCR pode ser útil em casos indeterminados — essa translocação está associada a resposta pobre a terapia anti-H. pylori e sugere neoplasia estabelecida. Vou contar um que aconteceu comigo diretamente. Recebi uma biópsia gástrica com um agregado linfoide bem formado no antro. O endoscopista havia feito a coleta porque via uma área de mucosa irregular. Parecia um agregado reativo típico com centro germinativo. Eu finalizei como gastrite crônica com reagência linfóide, suspeito H. pylori, pedi Giemsa. OGiemsa foi negativo. Pedi imunoperoxidase para H. pylori — também negativo. Sem H. pylori, sem explicação óbvia. O patologista residente sugeriu linfoma MALT. Pedi o painel imunohistoquímico completo. O resultado mostrou população policlonal por citometria de fluxo do material em suspensão (o que eu havia conseguido obter antes de fixar), negativo para CD5, CD10 e CD23. O agregado era, efetivamente, hiperplasia reativa idiopática. O paciente foi seguido endoscopicamente e nada se desenvolveu em dois anos. O aprendizado: sempre considerar a citometria quando o caso parecer fronteira, e não pressarizar o diagnóstico de linfoma só porque o H. pylori não foi demonstrado. Outra situação frequente: megacéculas epitelioides. Em gastrites crônicas com agregados linfoides proeminentes, as células dendríticas foliculares podem se hypertraphiar e simular componentes neoplásicos. A coloração para CD21 e CD23 demonstra a rede folicular e dissipa a preocupação com neoplasia.

Interpretação e conduta

Na prática, ao encontrar agregados linfoides no estômago, a conduta recomendada pela literatura atual segue este encadeamento: se H. pylori positivo tratar e reavaliar. Se H. pylori negativo investigar causas secundárias (doença celíaca, autoimune), considerar imunohistoquímica e, se persistir a dúvida entre reativo e MALT, solicitar painel completo e, em alguns centros, citometria de fluxo ou estudos moleculares para clonalidade IgH. O tempo de regressão dos agregados após erradicação de H. pylori varia de 6 meses a 2 anos, conforme séries publicadas. Não adianta rebioptar precocemente se o objetivo é documentar regressão, a menos que haja suspeita clara de neoplasia associada. Rebiópsia prematura pode gerar ruído diagnóstico por inflamação residual. Em resumo, agregados linfoides no estômago são um espelho do que acontece no tecido linfóide gástrico e exigem interpretação cuidadosa. O diagnóstico correto evita tanto o excesso de intervenção quanto o subdiagnóstico de linfomas que se apresentam de forma subtil.