Analise As Afirmativas Sobre Acidente Vascular Encefálico

Como analisar afirmativas sobre AVC sem perder tempo

A primeira coisa que todo mundo erra é ler rápido demais. Afirmativa sobre AVC quase sempre tem um detalhe que inverte o sentido do que está sendo dito. Fibrinolítico em janela de 4,5 horas, tromboectomia até 24 horas em certos casos, pressão arterial na fase aguda — esses são os pontos onde as bancas adoram colocar uma vírgula a mais ou um número errado. Não existe fórmula mágica. O que funciona é ter os critérios na cabeça e cruzar com a literalidade da frase. Vou exemplificar com uma afirmativa que cai com frequência: "A trombolise com alteplase no AVC isquêmico deve ser realizada até 6 horas do início dos sintomas."

Essa está errada. O limite é 4 horas e 30 minutos para a via intravenosa. A banca trocou o número e pronta, quem não decorou perdeu ponto. Agora a mesma banca pode apresentar: "Paciente com AVC isquêmico em janela de até 24 horas pode ser candidato à tromboectomia mecânica se houver infarto de núcleo pequeno e penumbra identificável na imagem." Essa está correta. Os critérios DAWN e SELECT 2 ampliaram a janela para 24 horas em selecionados. A diferença entre as duas é que uma peca no tempo e a outra especifica os critérios de seleção. É exatamente esse tipo de nuance que separa quem acerta de quem chuta.

O problema prático que eu vejo todo dia é gente estudando só a fisiopatologia e esquecendo a conduta. Afirmativas sobre AVC isquêmico versus hemorrágico costumam misturar as duas coisas. Dizem que a hipertensão arterial é contraindicação relativa para trombólise no isquêmico — o que é verdade até certo ponto, mas a ressalva é que a pressão precisa estar acima de 185 por 110 mmHg mesmo assim. Se a afirmativa não trouxer esse número, ela pode estar certa ou errada dependendo de como a banca enxerga a redação. Na prática, eu costumo considerar errada quando falta a precisão numérica, porque a banca quer ver se você sabe o limiar exato. No AVC hemorrágico, a pegadinha clássica é sobre controle pressórico. A afirmativa costuma dizer algo como "manter PA sistólica abaixo de 140 mmHg é recomendada em todos os pacientes". Errado. O AHA/ASA recomenda abaixo de 140 mmHg em pacientes que apresentam com PA sistólica entre 150 e 220 mmHg, e o benefício para aqueles abaixo de 150 ainda é incerto. Detalhes assim são o que fazem a diferença numa prova. Outro ponto que as bancas adoram é a diferenciação entre subtipos de TOAST. Afirmativas que confundem cardioembolismo com doença de pequenos vasos são frequentes. Um infarto lacunar de 5 milímetros em tálamo não é cardioembólico, ponto final. Se a afirmativa atribuir a origem cardíaca a uma lesão lacunar, está errada.

O que eu faço na hora da prova é o seguinte: sublinho o verbo, o tempo e o valor numérico de cada afirmativa. Se algum desses três elementos estiver vago ou impreciso, marca como provável erro. Funciona em cerca de 70% dos casos. Claro que não é infalível. Às vezes a banca cobra algo que não está nos guias atuais mas que caiu num artigo específico. Nesses casos, o que salva é conhecer as principais fontes: guidelines da AHA/ASA, diretrizes da Sociedade Brasileira de Neurologia, e manuais como o Harrison e o Adams. Quando eu vejo uma afirmativa muito específica sobre dose de anticoagulante reversão de dabigatrana, por exemplo, penso imediatamente em idarucizumabe. Se a banc disse "protamina", errou. Uma limitação honesta dessa abordagem é que ela depende muito do nível de detalhe que a banca cobra. Bancas como CESPE e FGV são extremamente litigiosas com a literalidade. Já bancas mais simples podem considerar aceitável uma afirmativa com imprecisão menor. Não tem como generalizar. O melhor caminho é fazer questões das últimas provas da banca que vai cobrar, porque o padrão delas é consistente. Resumindo sem resuminhar: decore os tempos, os valores de PA, os critérios de seleção para tromboectomia e as contraindicações absolutas e relativas da trombólise. O resto é aplicar esses pilares na leitura atenta de cada afirmativa.