As Hemorragias São Classificadas Em

Classificação das Hemorragias na Prática

Quando você está na emergêna e o sangue não para de sair, a primeira coisa que precisa fazer é classificar a hemorragia. Não adianta tentar tratar sem entender o que está acontecendo. A classificação define o protocolo de atendimento, a urgência e o tipo de intervenção. Vou explicar como isso funciona no dia a dia, porque a teoria do livro nem sempre bate com a realidade. A classificação básica divide as hemorragias por origem, pelo tempo de appearance e pela gravidade. Vou começar pela classificação mais usada nos serviços de urgência, que é a que realmente importa quando o paciente está na sua frente. Hemorragia externa é a mais fácil de identificar. O sangue sai visivelmente do corpo. Pode ser por um ferimento aberto, fratura exposta ou qualquer lesão que rompa a pele e os vasos por baixo. Eu trabalhei num plantão em que um paciente chegou com um corte profundo no antebraço que parecia controlável à primeira vista. Quando limpamos a área, percebemos que a artéria radial estava seccionada. A classificação visual falhou porque o sangramento estava mascarado pelo edema inicial. Aprendi a despir a ferida inteira antes de decidir o nível de urgência.

Hemorragia interna é mais complicada. O sangue perde para dentro da cavidade corporal ou dos tecidos. Não se vê nada, mas o paciente pode estar perdendo litros. O desafio aqui é reconhecer os sinais indiretos: taquicardia, hipotensão, palidez, sudorese, alteração do nível de consciência. Num caso meu, um paciente com dor abdominal difusa foi dado alta duas vezes no mesmo dia. Na terceira ida, tinha um choque hipovolêmico instalado. Hemorragia intra-abdominal por ruptura de baço. A classificação corretasó foi possível com ultrassonografia FAST, mas demorou demais. A classificação por volume perdido segue o padrão ATLS. Classe I até Classe IV. Classe I é perda de até 15% do volume sanguíneo, cerca de 750ml num adulto médio. Geralmente assintomática. Classe II é 15 a 30%, entre 750ml e 1500ml. Aqui já aparece taquicardia e ansiedade. Classe III é 30 a 40%, de 1500 a 2000ml. Hipotensão se manifesta, consciência fica alterada. Classe IV é acima de 40%, mais de 2000ml. Choque profundo, risco de morte iminente. Na prática, eu raramente vejo Classe I isolada. O sistema de triagem tende a superestimar leveza quando os sinais vitais ainda estão estáveis, mas a pressão arterial normal não significa que o paciente está bem. A pressão pode se manter normal nas duas primeiras classes porque o corpo compensa com vasoconstrição e taquicardia. Hemorragia por tipo de vaso também é relevante. Arterial, venosa e capilar. Hemorragia arterial é pulsátil, cor vermelha viva, e pode projetar sangue. É a mais perigosa em termos de velocidade de perda. Venosa é fluxo contínuo, cor vermelha escura. Capilar é o sangramento lento, aquele que geralmente para sozinho. O erro comum é subestimar uma hemorragia venosa. Eu vi um trauma penetrante de pescoço ser manejado apenas com compressão local. A veia jugular estava lesionada e o sangramento parecia controlável. O paciente foi para a mesa de sutura e estabilizou, mas duas horas depois apresentou disfonia e edema progressivo. Um hematoma compressivo estava se formando. A classificação correta como lesão venosa profunda teria puxado o paciente para avaliação cirúrgica mais cedo.

A classificação ainda considera a localização anatômica. Hemorragia digestiva alta, hemorragia digestiva baixa, intracraniana, torácica, pélvica, retroperitoneal. Cada uma tem seu protocolo. Hemorragia digestiva alta se classifica pelo sangramento acima do ligamento de Treitz. Sangue vermelho vivo ou material parecido com borra de café no vômito. Hemorragia digestiva baixa é acima disso, geralmente sangue vermelho ou melena. A confusão entre as duas é mais comum do que parece, porque o sangue pode ter tempo diferente de estadia no trato gastrointestinal. Um sangramento gástrico rápido pode aparecer como hematoqueza, parecendo hemorragia baixa. Isso já me pegou várias vezes e muda completamente a conduta. Outro ponto que poucos levam a sério é a classificação por mecanismo. Traumática versus não traumática. Dentro das traumáticas, há a blunt e a penetrante. A hemorragia por trauma contundenteabdominal é particularmente traiçoeira porque o sangue se acumula sem sinal externo. Trauma penetrante é mais óbvio, mas a trajetória do projétil ou do objeto perfurante pode lesionar estruturas que não são imediatamente aparentes. Eu me lembro de umtiroteio em que dois pacientes chegaram com ferimentos de calibre similar. Um tinha sangramento externo controlável. O outro parecia estável. A tomografia revelou lesão de artéria mesentérica superior no segundo. A classificação só ficou clara depois do exame de imagem. Existe ainda a classificação baseada na capacidade de controle. Hemorragia controlável e incontrolável. Essa divisão é crucial para decisões de triagem massiva e para indicar necessidade de intervenção cirúrgica de emergência versus manuseio conservador. Hemorragia controlável responde a compressão direta, torniquete ou pressão local. Incontrolável persiste despite dessas medidas. Num acidente de trânsito com múltiplas vítimas, a classificação de controlabilidade determinou quem ia primeiro para o centro cirúrgico. Dois pacientes com fratura pélvica tinham sangramento incontrolável por compressão. Ambos precisaram de embolização emergencial. O terceiro, com sangramento controlável por curativocompressivo, pôde aguardar estabilização.

O problema é que essa classificação tem limitações claras. Ela depende muito da experiência do avaliador. Um profissional iniciante pode classificar como controlável algo que na verdade está evoluindo para incontrolável. O sangramento pode ser intermitente, parando e recomeçando, o que dá uma falsa sensação de segurança. Minha recomendação é sempre reavaliar a classificação a cada 15 minutos nos primeiros tempos. A condição pode mudar rapidamente e a classificação inicial fica obsoleta. A classificação também não considera variáveis individuais. Um paciente jovem e saudável compensa muito melhor perdas sanguíneas do que um idoso com comorbidades. A mesma classificação de classe II pode significar coisas diferentes para dois pacientes distintos. O idoso pode apresentar choque precoce com perda menor porque a reserva cardiovascular é menor. Eu ajusto minha interpretação da classificação considerando idade, histórico médico e medicações. Um paciente em uso de anticoagulante nunca deve ser considerado classificado baixo só porque o sangramento parece moderado. A coagulopatia pode transformar uma hemorragia Classe II em Classe III em questão de minutos. Na prática clínica real, a maioria dos serviços de urgência no Brasil utiliza uma combinação dessas classificações. Não existe apenas um sistema. O importante é ter clareza sobre qual classificação você está usando em cada momento, porque ela guia desde a simples aplicação de um curativo até uma laparotomia de emergência. Confundir os critérios custa vida.

Se você quer se aprofundar, o manual de atendimento pré-hospitalar do Corpo de Bombeiros estadual tem tabelas atualizadas sobre classificação de hemorragias por classe de choque. Também recomendo o protocolo do Advanced Trauma Life Support, que é referênciapadrão. A literatura nacional sobre o assunto é limitada, mas os manuais de enfermagem de urgência costumam cobrir bem o tema com exemplos práticos. Um detalhe que vale mencionar: a classificação não substitui a avaliação clínica completa. Ela é uma ferramenta, não um diagnóstico. Já vi colegas confiarem demais na classificação inicial e deixarem passar detalhes importantes. Um paciente classificado como hemorragia externa leve acabou revelando, na avaliação secondarytrauma, sinais de hemorragia interna associada. A classificação inicial tinha focado só no ferimento visível e ignorado o restante do exame. Nunca esqueça de completar a avaliação após classificar.