As Pás Para Realização Da Cardioversão Deverão Ser Colocadas

Posicionamento das pás de cardioversão: o guia prático que a maioria ignora

A primeira coisa que você precisa saber é que a posição padrão anterolateral funciona na grande maioria dos casos, mas não é regra absoluta. A pá direita vai no hemitórax direito, abaixo da clavícula e ao lado do esterno. A pá esquerda vai na axila média, na linha do quinto ou sexto espaço intercostal, com a superfície mais inferior perto da apex cardíaca. A distância mínima entre as duas pás deve ser de pelo menos 10 centímetros para evitar arco elétrico trans-torácico que queima pele e desperdiça energia. No entanto, já vi casos em que esse posicionamento falhou por causa de implantação cardíaca. Paciente com CDI no tórax esquerdo sobressalente gerava impedância variável. A solução foi mover a pá esquerda para posição anterapical invertida — uma embaixo do esterno direito e a outra na linha medioclavicular esquerda, mais inferior. Isso reduziu a impedância torácica em cerca de 15 ohms no meu monitor e a cardioversão converteu na primeira descarga de 120 joules biphasica. O problema mais comum que eu encontro na prática é a má preparação da pele. Resíduos de goma, cabelo grosso e pele oleosa elevam a impedância de forma imprevisível. No meu serviço, usamos lixa leve apenas na área de contato quando a pele está muito queratinizada, e depois limpamos com álcool isopropílico 70%. A esponja adesiva deve ter pelo menos 12 centímetros de diâmetro para adults. Esopa de menor tamanho aumenta a densidade de corrente e queima a pele sem entregar energia suficiente ao miocárdio.

Existe um detalhe que poucos lembram: a posição supravertical ou anteroposterior. Quando o paciente tem dispositivos intratorácicos, obesidade mórbida com tórax muito profundo, ou quando a conversão falha repetidamente na posição anterolateral, a abordagem pós-anterior com a pá nas costas entre os escapulares e a outra no esternão superior entrega corrente por um trajeto mais direto pelo miocárdio. Em estudos, essa posição mostra sucesso ligeiramente melhor em fibrilação ventricular refratária, mas na prática clínica real a diferença é pequena porque a maioria das cardioversões elétricas converte na primeira descarga mesmo na posição padrão. Vou deixar claro onde isso falha completamente: pacientes com marcapasso permanente ou CDI implantado no tórax esquerdo superficial. As pás nunca devem ser posicionadas diretamente sobre o gerador do dispositivo. A corrente atravessa o sistema de condução de forma imprevisível e pode danificar o aparelho ou causar lesão tecidual séria. Nesse caso, a única saída segura é afastar as pás em pelo menos 8 centímetros do gerador e usar a posição anteroposterior se necessário. Outro ponto que vale mencionar é a sincronização. Para cardioversão de arritmias supra-ventriculares com pulso, o aparelho precisa detectar o complexo QRS para disparar na fase descendente do potencial de ação ventricular. Se as pás estiverem mal posicionadas e a impedância alta, o sinal do ECG fica ruidoso e o sincronizador erra o timing. Já vi descargas assíncronas acontecerem por causa disso em situações de emergência, o que transforma uma cardioversão controlada em uma desfibrilação acidental. O operador precisa verificar a qualidade do sinal R wave antes de qualquer descarga.

Se você trabalha em serviço de emergência, recomendo treinar o posicionamento com manequins antes de fazer na pressão. A diferença entre colocar a pá correta e errada leva menos de cinco segundos, mas o tempo perdido tentando ajustar no meio de uma instabilidade hemodinâmica custa caro. Anotar a posição exata no prontuário também evita confusão se houver necessidade de choque múltiplo ou troca de equipe.