Bactéria Cocos Gram Positivo

Identificação prática de bactéria cocos gram positivo no laboratório clínico

Quando você abre uma lamina corada e vê aqueles grãos roxos empilhados, o trabalho real começa. Bactéria cocos gram positivo é um grupo amplo, e a primeira armadilha que todo mundo cai é achar que coração é suficiente para dar resultado. Não é. Eu vi colega descartar uma placa de cultura por confundir Streptococcus com Enterococcus só pela coloração, e o paciente ficou sem tratamento adequado por dois dias. A coloração de Gram classifica esses microrganismos em dois grandes grupos morfológicos: os que ficam em cachos — Staphylococcus — e os que ficam em pares ou cadeias — Streptococcus e Enterococcus. Mas morfologia sozinha não define espécie. O grupo tem mais de vinte gêneros diferentes que aparecem visualmente parecidos no microscópio óptico convencional. O que separa os gêneros na prática são reações bioquímicas e, em laboratórios bem equipados, espectrometria de massas MALDI-TOF. A catalase é o teste de triagem mais usado. Staphylococcus é catalase positivo. Streptococcus e Enterococcus são catalase negativo. Esse simples teste elimina metade dos diagnósticos errados no primeiro minuto de análise.

Pitfall comum: a catalase pode dar falso negativo em cepas mais velhas ou quando se usa peróxido de hidrogênio muito diluído. Use solução a três por cento e teste colônias com menos de 24 horas de incubação. Isso muda o tempo de confirmação de quatro horas para quinze minutos em amostras do dia anterior.

Protocolo passo a passo para identificação correta

Comece pela cultura em ágar sangue. Incube a trinta e sete graus Celsius por dezoito a vinte e quatro horas. Anote a hemólise — alfa, beta ou gama — antes de fazer qualquer teste bioquímico. Hemólise beta em cocos gram positivos geralmente aponta para Streptococcus do grupo A ou Staphylococcus aureus. Hemólise alpha pode ser Streptococcus pneumoniae ou grupos viridans. Hemólise gamma exige mais cuidados porque alguns Enterococcus não mostram hemólise visível. Após anotar a hemólise, faça o teste de catalase em colônias isoladas. Se positivo, proceeda com coagulase. A coagulase diferenci S. aureus de outros estafilococos. Teste da coagulase em tubo com plasma de coelho ou soro de coelho floculado leva de dois a quatro horas. Placas de coagulase plasmática dão resultado em uma hora, mas têm sensibilidade ligeiramente menor para cepas que produzem apenas coagulase ligada. Se o catalase for negativo, o fluxo muda completamente. Você entra no ramo dos Streptococcus e Enterococcus. Aqui a diferenciação depende de múltiplos testes encadeados: hemólise, crescimento a quarenta e cinco graus, tolerância a cloreto de sódio a seis por cento, hidrólise de esculina e perfil de antibiograma.

Truque prático: o teste de bile-esculina resolve muitas dúvidas rápido. Enterococcus e Streptococcus grupo D crescem em ágar com bile e esculina e escurecem o meio. Streptococcus do grupo B, que é importante clinicamente, não hidrolisa esculina. Isso economiza pelo menos dois dias de testes sequenciais em comparação com painéis bioquímicos convencionais.

Um caso que eu encontrei recentemente

No início do mês passado, recebi uma amostra de líquor com cocos gram positivos em cadeias curtas. Catalase negativo, hemólise alfa fraca, esculina positiva. Na máquina de identificação automatizada, o resultado veio como Enterococcus faecalis. O médico já tinha ajustado a vancomicina. Aí eu fiz um teste de crescimento a quarenta e cinco graus com cloreto de sódio a seis por cento e ele cresceu. Enterococcus suporta essas condições. Streptococcus fecaledis, que também é esculina positivo, não cresce. Mas o detalhe importante foi que a cepa era sensível a ampicilina e resistente a tetraciclina. Isso é padrão para E. faecalis, mas incomum para E. faecium. A confirmação por PCR do gene 16S rRNA fechou como Enterococcus faecalis mesmo assim. Sem esse exame adicional, a identificação bioquímica sozinha poderia ter errado por causa de uma variante atípica de crescimento. Recomendo usar confirmação molecular sempre que o perfil bioquímico não baterei perfeitamente com o esperado.

Limitações e onde o método falha

Nenhum protocolo manual substitui totalmente a MALDI-TOF quando disponível. A espectrometria de massas identifica espécies em dez a quinze minutos com precisão superior a noventa e cinco por cento para cocos gram positivos comuns. A desvantagem prática é o custo do equipamento e a necessidade de um banco de dados bem atualizado. Em laboratórios pequenos que não têm acesso, você fica dependente de bioquímicos manuais, que variam de operador para operador. Outro problema sério é a presença de flora contaminante em culturas de pele ou mucosas. Coletas mal feitas trazem Staphylococcus epidermidis e outros coagulase negativos junto com o patógeno real. Se você não correlacionar o resultado de laboratório com o quadro clínico, pode tratar um colonizador como se fosse causa de infecção. Isso acontece frequentemente em hemoculturas e em secreções respiratórias de pacientes internados. Testes rápidos de antígeno ou PCR são úteis, mas caros para uso rotineiro. Eles valem a pena quando o paciente está grave e o tempo de resposta é crítico, como em meningite bacteriana ou sepse. Para acompanhamento de portadores assintomáticos, a cultura seguida de bioquímico continua sendo o padrão mais seguro e acessível.