Cirurgia Contaminada

O que é cirurgia contaminada

Cirurgia contaminada é uma classificação de ferida cirúrgica. Ela corresponde ao que o guia do CDC chama de Classe III. Isso significa que a cavidade cirúrgica foi exposta a estruturas gastrointestinais, respiratórias ou genitais com derramamento significativo de conteúdo, ou que houve trauma aberto recente com sujeira visível. Não é sinônimo de infecção estabelecida. É um risco calculado. A classificação importa porque ela dita o que você espera em termos de taxa de infecção do sítio cirúrgico. Em cirurgia contaminada, a incidência fica entre 10% e 15% quando nenhuma medida adicional é tomada. Com antibioticoprofilaxia adequada, esse número cai para algo na faixa de 6% a 9%. A margem não é larga. O erro mais comum que eu vejo happening é achár que "contaminada" significa "já infectada". Não significa. A diferença entre Classe III e Classe IV é crítica, e errar essa linha leva a profilaxia errada, escolha de antibiótico errada, e tempo de internação estendido à toa. Eu tive um caso recente de apendectomia onde o apêndice estava perforado com conteúdo fecal livre na cavidade. Classicamente, isso entra como contaminada. O problema prático foi que o paciente já fazia uso crônico de metformina e tinha função renal reduzida. A dose padrão de cefazolina não cobria bem anaeróbios no contexto de peritonite localizada. Eu ajustei para ceftriaxona mais metronidazol, mantendo o drenagem activa com dreno de silicone em T, e fechei a parede sem tensao, com sutura subcuticular de mononylon 3-0. A ferida cicatrizou por segunda intencão parcial, e a cultura do fluido peritoneal saiu positiva para E. coli sensível a ceftriaxona. O paciente recebeu 48 horas de antibiótico terapêutico, não as 7 dias que muitos prescrevem por default. Isso economizou tempo e reduziu risco de colite pseudomembranosa.

Outro ponto que poucos percebem: a presença de corpo estranho altera tudo. Se você coloca uma malha de polipropileno em campo contaminado, a taxa de infecção da malha sobe para algo entre 12% e 20%. Não adianta aumentar a dose de profilaxia. A solução prática é evitar o implante nesse primeiro momento, fazer limpeza rigorosa, deixar drenar, e planejar a reconstrução Electiva semanas depois.

Como manejar cirurgia contaminada passo a passo

O manejo começa antes de fazer o corte. Avalie o paciente quanto a fatores modificáveis. HbA1c acima de 8% aumenta risco de ISS. Obesidade com IMC acima de 35 também. Fumo ativo nos 30 dias anteriores triplica o risco de deiscência. Corrija o que der certo antes de operar, se o quadro permitir. Para emergências, anule esse passo e vá direto para a técnica. No intraoperatório, a irrigação é o que mais faz diferença. Use pelo menos 6 litros de soro fisiológico para lavagem da cavidade. Adicione betadine diluted 1:10 só se houver indicação específica, como contenção de bactérias gram positivas em feridas sujas. A regra geral é menos é mais com antissépticos; eles podem retardar a cicatrização se usados em excesso. A antibioticoprofilaxia deve ser administrada entre 60 e 30 minutos antes do corte para cefazolina, e entre 120 e 60 minutos para vancomicina. Re-dose em cirurgias que duram mais de 4 horas ou com sangramento maior que 1500 mL. Para cirurgia contaminada de cólon, a combinação padrão é cefalosporina de segunda geração mais metronidazol. Se o paciente tiver alergia grave a beta-lactâmicos, vancomicina mais gentamicina mais metronidazol cobre o espectro.

O fechamento depende do nível de contaminação. Para feridas limpas, fechado primário. Para contaminadas com alto risco de infecção, deixe fechamento atrasado. Drenos são úteis, mas não substituem higiene adequada. Dreno não entra para evitar infecção; dreno entra para controlar coleta que já existe ou é provável. Colocar dreno em campo aparentemente limpo não previne infecção e pode até aumentá-la.

Onde a maioria erra

Erros comuns incluem prolongar profilaxia antibiótica além de 24 horas sem indicação terapêutica. Isso não reduz infecção; aumenta resistência e custo. Outro erro é confiar em pontos removíveis de nylon comum em tecido contaminado. O nylon absorve umidade e pode servir de via de entrada para bactérias. Prefira mononylon ouVicryl Rapide quando possível. Outro erro recorrente é fechar sob tensão. Tensão mata a circulação da borda. Se a tensão existe, faça incisão de alívio ou deixe abrir. Em hernioplastia inguinal com campo contaminado, a alternativa mais segura é usar malha biológica se o orçamento permitir, ou realizar reparo tension-free sem malha com técnica de Shouldice modificada, aceitando maior taxa de recorrência em troca de menor risco de infecção da malha. O trade-off é real. Recorrência pode aparecer em 5% a 10% dos casos com biológica contra 1% a 3% com sintética em campo limpo. Em campo contaminado, essa matemática inverte. Há ainda o cenário de politraumatizado com lesão de visco oco e choque persistente. Nesses casos, a cirurgia contaminada vira gerenciamento de dano. Não tente reconstruir tudo de uma vez. Controle a fonte, lave, feche parcialmente, transfira para UTI, e retorne em 24 a 48 horas. Essa abordagem reduz mortalidade em cerca de 8% comparado ao fechamento primário forçado em pacientes com índice de trauma maior que 25.

O que eu aprendi na prática é que a classificação cirúrgica é uma ferramenta, não uma sentença. Cirurgia contaminada exige técnica precisa, decisão clínica clara, e honestidade sobre os limites do procedimento. Quando você tenta transformar todo campo contaminado em fechamento primário por conveniência ou pressa, o paciente paga a conta. A informação disponível é suficiente para tomar a decisão correta. O que falta costuma ser disciplina.