Cirurgia De Retirada Do Baço

O que acontece quando você remove o baço

A esplenectomia é um procedimento cirúrgico que consiste na remoção total ou parcial do baço. O baço é um órgão do sistema linfático localizado no quadrante superior esquerdo do abdômen, abaixo das costelas. Ele filtra o sangue, recicla hemácias velhas e armazena plaquetas. Quando ele precisa ser removido, geralmente é por trauma abdominal, doenças hematológicas como púrpura trombocitopênica imune, ou tumores esplênicos. Existem duas abordagens principais: a cirúrgica aberta e a videolaparoscópica. A laparoscópica é a mais comum hoje em dia para casos não traumáticos. São feitas quatro ou cinco incisões de cerca de meio centímetro cada. Uma câmera entra por uma delas, os instrumentos pelos outros. O cirurgião dissecia o baço da sua inserção ligamentar e o remove por uma das incisões, muitas vez usando uma bolsa especial para extração. A aberta exige um corte subcostal maior, geralmente na linha média ou parâ-media. É reservada para traumas graves com hemorragia ativa ou baços muito aumentados. O tempo cirúrgico varia de uma a três horas, dependendo da complexidade. Em casos de trauma, a decisão pode ser feita a frio, sem imagem prévia.

Já vi um caso em que o baço era tão aderente ao estômago por inflamação crônica que a dissecção laparoscópica tornou-se insegura. O cirurgião converteu para aberta no meio do procedimento. Isso é mais comum do que se imagina. A taxa de conversão para aberta varia entre cinco e quinze por cento, segundo a literatura.

Preparação antes do procedimento

Antes da cirurgia de retirada do baço, o paciente passa por exames laboratoriais completos, imagem do abdômen — geralmente tomografia com contraste — e avaliação cardiológica básica. Vacinas são importantes. O baço participa da defesa contra bactérias encapsuladas, então as vacinações contra pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae tipo B devem ser administradas pelo menos duas semanas antes do procedimento, se houver tempo. Se for urgência, administram-se pós-operatórias. Medicamentos anticoagulantes e antiagregantes plaquetários precisam ser suspensos. Aspirina Geralmente cede sete dias antes. Clopidogrel exige cinco a sete dias. Varfarina pode precisar de ponte com heparina em pacientes com válvulas cardíacas. O jejum é de seis a oito horas para sólidos e duas horas para líquidos claros. Algumas equipes usam preparo intestinal rotineiro, outros não. Não há consenso forte sobre isso.

O período pós-operatório imediato

Após a remoção, o paciente é levado para recuperação anestésica. A dor é controlada com bloqueios regionais quando possível e opioides por via venosa nos primeiros dias. Drenos abdominais são colocados na maioria dos casos. Eles ficam em média dois a três dias, até o débito cair para menos de cinquenta mililitros por vinte e quatro horas. A circulação plaquetária costuma subir após a cirurgia. Valores podem ultrapassar quinhentos mil por microlitro na primeira semana. Isso é normal. O risco trombótico aumenta ligeiramente. Pacientes com histórico pessoal ou familiar de tromboembolismo merecem avaliação mais cuidadosa. Alguns centros iniciam heparina de baixo peso molecular profilática nas primeiras vinte e quatro horas. A alta hospitalar ocorre entre dois e cinco dias na laparoscopia e entre cinco e dez dias na aberta. Caminhar no primeiro dia pós-operatório é incentivado. Mobilização precoce reduz o risco de atelectasias e trombose venosa profunda.

Complicações possíveis

Entre as complicações mais frequentes estão infecção de sítio cirúrgico,collections líquidas periesplênicas, trombose da veia esplênica ou mesentérica superior, atelectasias pulmonares e febre. A trombose venosa porta é uma complicação séria que ocorre em cerca de dois a cinco por cento dos casos. Pode levar a hipertensão portal e varizes esofágicas tardias. Síndrome pós-esplenectomia, caracterizada por respostas infecciosas mais severas, existe para toda a vida. O risco de sepse por bactérias encapsuladas é real. A mortalidade por sepse pós-esplenectomia varia entre dez e quarenta por cento quando ocorre. Por isso a vacinação prévia e o acompanhamento prolongado são fundamentais. Em minha experiência, um ponto que poucos destacam é a adaptação hematológica. A contagem de linfócitos e plaquetas permanece elevada por semanas. Isso não é patológico, mas pode confundir médicos não familiarizados. Semanas após a cirurgia, a placaletose tende a estabilizar entre duzentos e quinhentos mil, embora alguns pacientes permaneçam com valores mais altos indefinidamente.

Ajustes de longo prazo

Após a esplenectomia, o paciente precisa de acompanhamento periódico. Exames de sangue de rotina são recomendados a cada seis meses no primeiro ano e anualmente depois. A presença de formas de Howell-Jolly nos esfregaços de sangue periférico confirma a ausência de função esplênica, mas não é necessária para todos os pacientes. Antibioticoterapia profilática contínua é debatida. Algumas diretrizes sugerem uso por pelo menos dois anos após a cirurgia em adultos, especialmente se houver comorbidades. Outros defendem apenas precaução em situações de risco, como viagens a áreas endêmicas de malária ou exposição animal. O retorno às atividades laborais depende do tipo de trabalho. Serviços leves podem ser retomados em duas a quatro semanas. Trabalhos físicos pesados exigem seis a oito semanas. A proibição de levantamento de peso superior a dez quilos vale durante as primeiras quatro semanas para evitar hérnias incisionais.

Quando a cirurgia não é a melhor opção

Nem toda doença que indica esplenectomia leva à remoção completa. Em casos de púrpura trombocitopênica imune, alguns centros tentam primeiramente tratamento clínico com corticosteroides, imunoglobulina intravenosa ou rituximab. A cirurgia só é considerada quando o tratamento médico falha ou quando os efeitos colaterais tornam-se inaceitáveis. A esplenectomia parcial também é uma alternativa em situações específicas, como cistos esplênicos grandes ou tumores benignos localizados. Preservar parte do tecido esplênico mantém alguma função imunológica. A técnica é mais e exige expertise cirúrgica avançada. O risco de sangramento pós-operatório é ligeiramente maior. Em pacientes com certas doenças hemolíticas hereditárias, como esferocitose hereditária, a esplenectomia melhora a anemia, mas não a cura. Glóbulos vermelhos esferocíticos ainda circulam, apenas sem ser removidos pelo baço. A transfusão de sangue pode ser necessária em períodos de crise aplástica.