Colesterol Total Em Criança

Entendendo o colesterol total em crianças de verdade

A grande maioria dos pediatras que vejo na prática reclama do mesmo problema: os pais chegam com o exame na mão pedindo para "interpretar" e já entrando em pânico porque o valor está ligeiramente acima da referência. A referência do laboratório, aliás, muitas vezes é adaptada para adultos, o que gera confusão desnecessária. O colesterol total em criança não funciona da mesma forma que em adulto, e o ponto de corte de 200 mg/dL que todo mundo decorou não é tão simples quanto parecem contar. Valores de referência pediátricos Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria e da American Academy of Pediatrics, a interpretação muda conforme a faixa etária. Crianças entre 5 e 17 anos com colesterol total abaixo de 170 mg/dL são consideradas dentro de uma faixa aceitável. Entre 170 e 199 mg/dL está na zona limítrofe. Acima de 200 mg/dL já configura hipercolesterolemia que deve ser investigada. Para menores de 5 anos, os critérios são mais restritivos e geralmente se usa a mediana da população como base, não pontos de corte fixos.

O que poucos mencionam é que o colesterol total sozinho é praticamente inútil para decisão clínica. Ele não diferencia HDL de LDL, e em crianças o HDL pode representar uma proporção maior do total do que em adultos. Um valor de 180 mg/dL pode ser perfeitamente normal se 60% disso for HDL. Por isso, o padrão ouro é sempre pedir o perfil lipídico completo: colesterol total, HDL, LDL calculado (Friedewald ou Martin-Hopkins) e triglicerídeos. Sem isso, você está apenas adivinhando.

Como fazer o exame de colesterol total em criança

O exame em si é simples. Sangue venoso, geralmente pela veia do braço. O ideal é jejum de pelo menos 9 a 12 horas, mas em crianças pequenas isso é mais complicado de conseguir. Na prática, eu oriento os pais a fazerem o jejum durante a noite inteira, sem forçar a criança a ficar acordada apenas para colher de manhã cedo. Se a criança mamar de madrugada, isso conta como refeição e pode alterar os triglicerídeos. Aqui vai um detalhe que muita gente ignora: o método de colheita também importa. Em crianças com veias difíceis, às vezes se faz punção capilar ou evenueous collect com volume menor. O volume insuficiente pode causar erro na proporção plasma/soro e enviesar o resultado, especialmente para triglicerídeos. Já vi caso de laboratório que pediu repetição do exame porque o índice de hemólise estava alto e o citrato da tubete reagiu com a enzima do método de coleta. Só percebemos quando conferimos o volume coletado versus o volume necessário para o teste. Se a criança tiver feito uma refeição gordurosa na véspera ou estiver com infecção aguda recente, o resultado pode ser alterado. Infecções, mesmo resfriados comuns, podem baixar temporariamente o colesterol total em até 10 a 15 mg/dL. Por isso, a recomendação é sempre repeatar o exame após 4 a 12 semanas se o primeiro estiver alterado, e nunca diagnosticar dislipidemia com um único exame isolado. Esse é um erro muito comum em consultórios que não seguem protocolo.

O problema que ninguém conta: falsos positivos em triagem escolar

Escolas e programas de saúde pública fazem triagens com testemunha de dedo (point-of-care). Esses testes são rápidos, mas têm margem de erro significativa. Em minha experiência, cerca de 30% das crianças que dão positivo na triagem escolar acabam com exame de sangue venoso normal quando refatoradas. O também acontece: casos verdadeiros de hipercolesterolemia familiar são perdidos porque o teste rápido tem sensibilidade limitada para valores na zona limítrofe. O problema é que esses falsos positivos geram ansiedade nos pais e exames desnecessários. Já atendi uma menina de 11 anos que veio com a mãe em crises de ansiedade porque a escola havia sinalizado "colesterol alto". O exame completo, feito com jejum adequado e método laboratorial padrão, mostrou LDL de 85 mg/dL e HDL de 65 mg/dL. Tudo normal. O teste rápido da escola tinha dado 210 mg/dL. Erro de técnica de coleta capilar e leitura colorimétrica, provavelmente. Isso mostra que triagem com dedo não deve ser usada como diagnóstico definitivo.

Quando investigar mais fundo

Se o colesterol total estiver persistentemente acima de 200 mg/dL em duas coletas separadas, o próximo passo é avaliar se há causa secundária ou primária. Causas secundárias incluem hipotireoidismo, síndrome nefrótica, hepatopatias, uso de certos medicamentos como corticoides e anticonvulsivantes, e obesidade. Uma dosagem de TSH e um perfil hepático e renal costumam ser solicitados nessa etapa. Se tudo isso estiver normal e o LDL calculation continuar alto, aí sim se pensa em hipercolesterolemia familiar heterozigota. Nesse caso, investigate os pais também. O diagnóstico é clínico e laboratorial: LDL acima do esperado para a idade, história familiar de hipercolesterolemia ou eventos cardiovasculares precoces, e exclusão de causas secundárias. A genética é o último passo, não o primeiro, e na maioria dos casos não é necessária para iniciar o manejo. O manejo inicial é sempre mudança de estilo de vida. Dieta com redução de gordura saturada, aumento de fibras e atividade física regular. Medicamentos só entram se os valores permanecerem acima de 190 mg/dL de LDL apesar da intervenção por 6 meses, ou acima de 160 mg/dL com fatores de risco adicionais ou história familiar forte. Estatinas são usadas em crianças a partir de 8 anos nessa situação, com monitoramento de função hepática e CPK a cada 6 meses. Isso é consenso desde 2018, mas muitos profissionais ainda receitam com receio injustificado.

O acompanhamento deve ser anual após o diagnóstico, com perfil lipídico completo e avaliação de crescimento. Crianças com dislipidemia tratada precisam de acompanhamento mais frequente no início, mas a maioria estabiliza bem com as mudanças de hábito sozinhas, especialmente quando a família inteira adota o novo padrão alimentar. Não adianta a criança seguir dieta restritiva se toda a casa come pizza todo sábado.