Como Escrever Cirurgia

Nota técnica sobre documentação cirúrgica

Pedir para escrever cirugia de forma correta é um daqueles temas que parece simples até você se deparar com um prontuário mal preenchido e ter que voltar no dia seguinte pra consertar. O primeiro erro que vejo todo mundo cometer é tratar o laudo cirúrgico como um texto narrativo comum. Não é. É um documento médico-legal que precisa seguir uma estrutura padrão estabelecida pelo Conselho Federal de Medicina. Começa com a identificação do paciente, data e hora da cirurgia, nome do procedimento, equipe envolvida, indicação cirúrgica, diagnóstico pré-operatório, diagnóstico pós-operatório, evolução intraoperatória, hemorragia estimada, materiais utilizados (compressas, agulhas, instrumentais), e assinatura com CRM do cirurgião e do anestesista. A parte da evolução intraoperatória é onde a coisa fica complicada. Você precisa descrever o passo a passo sem transformar tudo num diário de corrida. A maioria dos residentes escreve assim: "feita incisão, dissecado, removido, suturado". Isso não passa em nenhuma auditoria séria. O mínimo aceitável é especificar o tipo de incisão, os planos anatômicos abordados, estruturas preservadas, qualquer variante anatomática inesperada e a técnica de fechamento.

Lembrei de um caso que tive há uns três anos: um laudo de colecistectomia que estava tão genérico que quando o paciente voltou seis meses depois com complicações biliares, não dava pra saber ao certo se a via biliar foi identificada corretamente durante o ato. Teve que refazer toda a análise documental e solicitar exames de imagem adicionais só pra tentar reconstruir o que aconteceu. Desde aí, passo a cobrar dosresidentes que incluam sempre o método de clipes ou ligaduras usado nas estruturas cysticas.

Termos técnicos que precisam aparecer

Laudo cirúrgico bem escrito usa nomenclatura padronizada. Coisas como "hemostasia", "dissecção", "visceral", "parietal", "peritoneu", "fáscia", "plano musculoaponeurótico" não são enfeite. São informações que definem o que foi feito e onde. Se você diz "fez-se a remoção" em vez de "realizada ressecção do apêndice", perdeu informação crucial. A estimativa de sangramento também merece atenção especial. A maioria dos médicos escreve "sangramento escasso" ou "normovolemico". Essas expressões são subjetivas demais. O padrão é colocar valores numéricos em mililitros, mesmo que aproximados. Se usou solução salina na irrigação, subtraia esse volume das perdas estimadas. Já vi laudos onde o sangramento constava como "50ml" mas a bacia de rim trazia dois litros de material líquido. Auditoria não perdoa isso. Outro ponto que os iniciantes quase sempre esquecem: a relação com a anestesia. O laudo precisa mencionar se houve instabilidade hemodinâmica, mudanças na técnica anestésica, ou intercorrências durante o procedimento. Isso não é detalhe secundário. É parte integrante do registro.

Erros frequentes e como evitar

Um problema recorrente é a confusão entre diagnóstico pré-operatório e pós-operatório. O diagnóstico pré-operatório é o que você acha que o paciente tem antes de abrir. O pós-operatório é o que você confirma depois de ver. Eles podem ser diferentes e precisam ser registrados separadamente. Em casos de achados inesperados — tumores não planejados, inflamações mais extensas do que o esperado — a divergência entre os dois diagnósticos é exatamente onde estão as informações mais relevantes do laudo. Também é comum encontrar abreviações ilegíveis ou pessoais. Cada serviço costuma ter seu próprio vocabulário de siglas, mas isso não significa que você pode inventar as suas. Siglas como "TC" (traqueostomia versus tomografia computadorizada), "DPP" (distúrbio psicomotor versus defeito pulmonar persistente), geram ambiguidade. Escreva por extenso na primeira menção e só use a abreviatura depois. Tem ainda a questão do tempo. Um laudo cirúrgico completo, bem feito, leva em média de 20 a 40 minutos dependendo da complexidade do procedimento. Procedimentos simples como hernioplastias inguinais chegam a 15 minutos. Cirurgias oncológicas complexas podem levar mais de uma hora de redação. Muitos cirurgiões tentam fazer no menor tempo possível e acabam gerando documentos que precisam ser complementados depois. Esse complemento muitas vezes não acontece.

O que não funciona

Modelos prontos preenchidos automaticamente por sistemas eletrônicos de prontuário são úteis mas trazem um risco específico: a tendência de o cirurgião concordar com todos os campos pré-preenchidos sem revisar. Já vi laudos onde o procedimento descrito no sistema não correspondia ao que realmente foi feito porque o modelo padrão era de outra cirurgia. A tecnologia ajuda na estrutura mas não substitui a revisão consciente de cada campo. Outra prática que dá problema é delegar a redação do laudo para residentes no final do plantão sem supervisão. Pode funcionar em cirurgias eletivas de rotina onde o protocolo é sempre o mesmo. Mas em procedimentos não habituais ou com complicações, o laudo precisa ser revisado pelo cirurgião responsável antes do envio. Um erro de digitação no nome do procedimento ou na lateral do órgão operado pode ter consequências legais graves. Se o objetivo é apenas um registro rápido para controle interno do hospital, um formato resumido com os dados essenciais pode servir. Mas para fins legais, de auditoria e de continuidade do cuidado, o laudo completo e detalhado é obrigatório. Não tem como contornar isso.