Como Se Faz Curetagem

O que é a curetagem e quando ela aparece na prática clínica

A curetagem uterina é um procedimento ginecológico que consiste norasco do endométrio usando um instrumente chamado cureta. Existe desde o século XIX e continua sendo uma das técnicas mais utilizadas para diagnóstico e tratamento de sangramentos anormais, resíduos pós-parto ou após aborto espontâneo. O procedimento pode ser feito de forma aberta, com a paciente em decúbito ginekológico, ou de maneira ambulatorial, dependendo da indicação e da estrutura disponível no serviço. Antes de falar sobre como se faz curetagem, é importante entender que existem diferentes tipos. A curetagem diagnóstica serve para coletar material endometrial e avaliar patologias como hiperplasia, carcinoma endometrial ou infecções crônicas. Já a curetagem terapêutica visa remover conteúdo intrauterino, seja sangue acumulado, restos de concepção ou tecido endometrial hipertrófico. A escolha do tipo certo depende da situação clínica, e muitos médicos iniciantes confundem os dois protocolos, usando a mesma abordagem para indicações completamente distintas. Na minha experiência, vi muitos casos em que a curetagem foi indicada de forma inadequada para tratamento de abortamento incompleto, quando uma aspiração manual endometrial (AME) seria suficiente e muito menos invasiva. A AME não requer dilatação cervical agressiva, causa menos dor e tem menor risco de aderências intrauterinas (síndrome de Asherman). O problema é que a curetagem ainda é o padrão em muitos serviços públicos devido à falta de treinamento em técnicas conservadoras ou à resistência em mudar protocolos estabelecidos.

Como se faz curetagem passo a passo

O procedimento começa com a confirmação da indicação e a exclusão de contraindicações absolutas, como gravidez não desejada (a menos que seja parte do tratamento), infecção pélvica ativa ou coagulopatia não corrigida. A paciente deve estar em jejum se houver previsão de anestesia geral, mas muitos procedimentos são feitos com sedação consciente ou mesmo sem anestesia, dependendo do nível de dor aceitável e da experiência do operador. O primeiro passo é a posicionamento da paciente em litotomia ginecológica. Realiza-se a antisepsia da região vaginal e cervical com solução de povidona iodada ou clorexidina, fazendo três passagens com campo esterilizado. Em seguida, utiliza-se um especulo para expor o colo uterino e identificar o orifício externo. Se a paciente não teve parto vaginal recente e tem menos de 40 anos, frequentemente não é necessária dilatação cervical prévia, pois o canal cervical já está relativamente aberto. Isso economiza tempo e reduz trauma, mas é um detalhe que muitos profissionais ignoram, preparando o instrumentário de dilatação mesmo quando desnecessário. A dilatação cervical propriamente dita é feita com hegares ou dilatores graduais, começando pelo número 4 ou 5 e progredindo até o número 8 a 10, dependendo do tamanho uterino e da indicação. O crucial aqui é a dilatação progressiva, nunca forçada. Já encontrei casos deperfuração cervical por dilatação brusca, especialmente em mulheres nullíparas ou em pós-menopausa com atrofia vaginal e cervical. Nestes casos, o uso de misoprostol 400 microgramas via vaginal ou sublingual, administrado 3 a 4 horas antes do procedimento, reduz significativamente a necessidade de dilatação mecânica e diminui o risco de lesão.

Após a dilatação, introduz-se a cureta. Existem dois tipos principais: a cureta de Schröder, que é mais larga e usada em curetagens teraêuticas, e a cureta de Kimball, mais fina e utilizada em procedimentos diagnósticos. A cureta é introduzida até o fundo de cavidade uterina, e o movimento de raspagem é feito de forma sistemática, cobrindo todas as paredes uterinas, do fundo em direção aoifício interno. O operador deve sentir a diferença entre o tecido endometrial, que tem consistência mais mole e fibrosa, e o miométrio, que é firme e elástico. Raspando o miométrio acidentalmente, o risco de perfuração e formação de aderências aumenta Consideravelmente. Um detalhe técnico importante que poucos mencionam: a curetagem deve ser feita preferencialmente sob orientação ultrassonográfica quando possível. A ultrassonografia transvaginar permite visualizar a profundidade de introdução da cureta, o volume de material removido e a presença de eventuali lesões. Em serviços sem acesso a USG intraoperatoria, a sensibilidade tátil do operador é o único guia, o que aumenta Consideravelmente o risco de procedimento incompleto ou excessivo. Eu pessoalmente prefiro fazer curetagens diagnósticas com ecografia guiada, pois a taxa de amostras insatisfatórias cai de cerca de 15% para menos de 5%. O material coletado deve ser imediatamente fixado em formol a 10% e enviado para anatomopatologia com solicitação clara e completa, incluindo idade da paciente, história clínica e suspeita diagnóstica. Amostras enviadas sem informações adequadas muitas vezes retornam com laudos pouco contributivos, porque o patologista não tem contexto para interpretar achados como hiperplasia atípica versus carcinoma bem diferenciado, por exemplo.

Complicações e como evitá-las

As complicações da curetagem variam de comuns e benignas a raras e graves. Sangramento pós-procedimento é esperado e geralmente se resolve em 2 a 3 dias com repouso relativo e uso de uterotônicos se necessário. Sangramento abundante, porém, pode indicar lesão vascular, retenção de tecido ou coagulopatia preexistente não identificada. Nesses casos, retoma-se o procedimento ou realiza-se angiografia com embolização, dependendo da fonte hemorrágica. A perfuração uterina é a complicação mais temida. A incidencia varia de 0,1% a 1% em procedimentos eletivos e pode chegar a 3% a 5% em curetagens de urgência paraabortamento incompleto. Fatores de risco incluem retroversão uterina fixa, miomatose com deformação da cavidade, pós-menopausa e procedimantos realizados por operadores com pouca experiência. Quando a perfuração ocorre, o procedimento deve ser interrompido imediatamente. Se a cureta atravessou a parede uterina e há suspeita de lesão de vísceras adjacentes (intestino, bexiga), a paciente precisa de avaliação cirúrgica com laparotomia ou laparoscopia diagnóstica. Na prática, muitas perfurações pequenas e assintomáticas são tratadas com observação, antibioticoprofilaxia e acompanhamento ginecológico de rotina. A síndroma de Asherman, ou aderências intrauterinas, é uma complicação tardia que pode levar a infertilidade, amenorreia e abortamentos de repetição. O risco aumenta com curetagens repetidas, especialmente nos primeiros meses pós-parto, quando o endométrio está particularmente vulnerável. Estudos mostram que o risco de aderências após curetagem puerperal pode atingir 15% a 20% quando o procedimento é feito de forma agressiva ou repetida. A prevenção inclui técnica suave, uso de curetas menores quando possível e consideração de terapias hormonais pós-procedimento para favorecer a regeneração endometrial.

Infeção pélvica é outra complicação possível, embora rara quando a antisepsia é adequada. O risco é maior em pacientes com BV vagínica preexistente, múltiplos parceiros sexuais ou imunossupressão. Profilaxia antibiótica com doxiciclina 100 mg via oral, iniciada 1 hora antes do procedimento e continuada por 3 a 7 dias, reduz significativamente a incidência de endometrite pós-curetagem. Muitos serviços negligenciam essa profilaxia, argumentando que o procedimento é "pequeno", mas endometrites pós-curetagem podem evoluir para salpingite, abscesso tubo-ovárico e infertilidade tubária, consequências graves e muitas vezes irreversíveis.

Alternativas e quando não fazer curetagem

Nem toda indicação de curetagem deve ser cumprida cegamente. A biopsia endometrial por aspiração (biópsia de Pipel) substitui a curetagem diagnóstica na maioria dos casos, oferecendo amostra suficiente para análise anatomopatológica com muito menos morbidade. O procedimento leva 2 a 5 minutos, pode ser feito sem dilatação cervical na maioria das mulheres, e a dor é significativamente menor. A limitação é que a biopsia por aspiração pode não coletar material de regiões específicas da cavidade uterina, como fundos de saco ou áreas adjacentes a miomas submucosos, onde a curetagem ainda é superior. A histeroscopia diagnóstica com biopsia dirigida é, na minha opinião, o padrão ouro para avaliação da cavidade intrauterina. Permite visualização direta, identificação de pólipos, miomas submucosos e aderências, e coleta seletiva de tecido para anatomopatologia. O custo é maior e a disponibilidade é limitada em muitos serviços, mas quando acessível, supera a curetagem cega em precisão diagnóstica e segurança. Pacientes que receberam curetagem repetida por "sangramentos anormais" sem histeroscopia prévia frequentemente descobrem, quando já são referidas para tratamento de infertilidade, que tinham pólipos endometriais ou sinéquias que poderiam ter sido diagnosticados e tratados de forma mais adequada. A Aspiração Manual Endometrial (AME) com kit de Kuper é a alternativa preferida para abortamento incompleto e resolução de retenção de restos de concepção. O procedimento é mais rápido, causa menos dor, preserva o endométrio e tem menor risco de aderências. A AME também pode ser usada em curetagens terapêuticas para hiperplasias endometriais quando não há suspeita de malignidade. A indicação de curetagem com cureta metálica nestes casos é, na verdade, obsoleta segundo diretrizes internacionais recentes, mas ainda persiste em muitos serviços por razões históricas e de resistência à mudança.

Em gestações com mais de 12 semanas, a curetagem tradicional é substituída por evacuação cirúrgica com forceps e cureta, ou por indução farmacológica com misoprostol e/ou prostaglandinas. A curetagem no segundo trimestre tem risco Consideravelmente maior de complicações, especialmente perfuração e síndrome de Asherman, e deve ser evitada quando possível. Quando indicada, faz-se sempre com preparo cervical prévio (balão intra-cervical e/ou misoprostol) e preferência por técnica sob orientação ultrassonográfica.

Recuperação e cuidados pós-procedimento

Após a curetagem, a paciente pode apresentar cólicas similares às menstruais, sangramento vaginal moderado (semelhante a uma menstruação) e leve mal-estar. Estes sintomas geralmente desaparecem em 2 a 5 dias. Sangramento abundante (> 2 absorventes por hora), febre > 38°C, dor abdominal intensa e secreção vaginal fétida são sinais de alerta que exigem retorno imediato ao serviço de saúde. Recomenda-se abstinência sexual e uso de absorventes internos por 7 a 10 dias para evitar infecção. Banhos de imersão (piscina, mar, banheira) também devem ser evitados neste período. A retomada das atividades normais pode ocorrer em 24 a 48 horas, dependendo do nível de conforto da paciente e daComplexidade do procedimento. O ciclo menstrual habitualmente retorna em 4 a 6 semanas. Gravidez pode ocorrer antes da primeira menstruação, então contracepção deve ser discutida antes da alta se houver desejo de evitar gestação imediata. Mulheres que planejam concepção futura devem ser avisadas sobre o risco de aderências intrauterinas, especialmente após curetagens repetidas, e incentivadas a buscar avaliação ginecológica pré-concepcional se tiveremhistory de múltiplos PROCEDIMENTOS curetatórios.

Em resumo, a curetagem uterina continua sendo um procedimento relevante na prática ginecológica, mas seu uso deve ser criterioso, tecnicamente adequado e preferencialmente guiado por métodos menos invasivos quando disponíveis. O conhecimento das indicações corretas, das técnicas apropriadas e das alternativas existentes é o que diferencia um bom profissional daquele que simplesmente segue protocolos estabelecidos sem questionamento crítico.