Doenca Causada Por Protozoario

Protozoários na prática: o que você realmente precisa saber

A maioria das pessoas ouve "doença causada por protozoário" e já pensa em malária ou alguma coisa exótica de viagem internacional. A realidade clínica no dia a dia é bem mais. O protozoário mais comum que você vai encontrar em amostras de fezes rotineiras é Giardia lamblia, e ele não dá pição. Paciente com diarreia intermitente há três semanas, exames de rotina negativados, até imaginam causa funcional. A Giardia aparece quando você para de procurar nos lugares padrão. Protozoários são organismos eucarióticos unicelulares. Alguns são livres na natureza, outros vivem como parasitas. As doenças mais relevantes em saúde pública incluem: Malária, causada por espécies do gênero Plasmodium, transmitida por mosquito Anopheles. No Brasil, predomina P. vivax na região amazônica. P. falciparum é mais raro mas mais letal.

Doença de Chagas, causada por Trypanosoma cruzi, transmitida por triatomíneos. A forma crônica pode levar anos desenvolvendo cardiomiopatia ou megaesôfago. O diagnóstico precoce depende de sorologia, mas a parasitologia direta pelo sangue é viável apenas na fase aguda. Leishmaniose visceral, causada por Leishmania spp., transmitida por flebotomíneos. Febre intermitente, esplenomegalia, pancitopenia. Sem tratamento, a mortalidade chega a 90% em poucos meses. Leishmaniose tegumentar, também por Leishmania, causa lesões cutâneas e mucosas. O tratamento muda completamente dependendo da espécie e da localização da lesão.

Toxoplasmose, causada por Toxoplasma gondii. Em imunocompetentes, muitas vezes assintomática ou com adenopatia discreta. Em gestantes e imunodeprimidos, é outra história. Amoebíase, causada por Entamoeba histolytica. Diferenciar de E. coli e E. dispar não é trivial por microscopia convencional. Teste immunocromatográfico ou PCR são necessários para confirmar. Tricomoníase, causada por Trichomonas vaginalis. Diagnóstico fácil por examen direto, mas subdiagnosticado porque a cultura é pouco solicitada.

Diagnóstico: onde os erros acontecem

O erro mais frequente em laboratório clínico é a identificação incorreta de cistos e quistos pela falta de critério morfológico rigoroso. Um cisto de Endolimax nana parece com um de Entamoeba histolytica para quem não tem olho treinado. A diferença está no número de núcleos, na disposição da cariossoma e na presença de corpúsculos cromatóides. Errar isso significa tratar uma infecção inofensiva ou deixar de tratar uma real. No caso da Giardia, o exame parasitológico de fezes padrão tem sensibilidade em torno de 60% em uma única amostra. Triplas coletas aumentam para cerca de 90%. Aí vem a parte que ninguém conta: a Giardia também pode ser detectada em swab duodenal, mas esse procedimento é raramente utilizado na prática brasileira por questões de custo e logística. Testes imunoenzimáticos para antígenos fecais têm sensibilidade superior a 95% e são a alternativa mais viável quando a microscopia não converge. Para malária, o exame de gota espessa é insubstituível. Fazer hemograma completo sem fazer gota espessa em paciente com febre em área endêmica é negligência diagnóstica. O problema é que a qualidade do exame varia enormemente entre laboratórios. Alguns técnicos contam até 100 campos para descartar malária, outros param em 20. A diferença é noite e dia na detecção de parasitemias baixas.

Um caso específico que ainda me incomoda: tive um paciente com febre recorrente, esplenomegalia discreta, eosinofilia e leucocitose. Todos os exames parasitológicos de fezes negativos. Sorologias para diversas doenças tropicais negativas. O paciente havia viajado para uma área rural do interior paulista dois meses antes. A resposta veio por PCR para Babesia spp., que não faz parte do painel padrão de nenhum laboratório brasileiro. Precisamos enviar amostra para pesquisa especializada em São Paulo. O tratamento foi atovaquona mais azitromicina, e a febre resolveu em cinco dias. Esse tipo de situação mostra que o algoritmo diagnóstico padrão tem lacunas reais.

Tratamento: escolhas baseadas em evidência

Para giardíase, metronidazol 250 mg três vezes ao dia por sete dias é o esquema clássico. Alternativa com tinidazol em dose única (2g) é mais prática e tem menores efeitos adversos. A recidiva ocorre em cerca de 5-10% dos casos, principalmente se houver reexposição em ambiente com saneamento precário. Malária por P. vivax exige tratamento dual: primaquina para as formas hepáticas (hipnozoítos) além do esquizonticida tecidual. A primaquina está contraindicada em portadores de deficiência de G6PD por risco de hemólise grave. Verificar G6PD antes de prescrever não é opção, é obrigação. No Brasil, muitos laboratórios ainda não oferecem esse teste de forma rotineira, o que gera dilemas práticos constantes. Malária por P. falciparum resistente a cloroquina é tratada com Arteméter-Lumefantrina. Em formas graves, a artemisinina intravenosa ou quimogliconato de mefloquina são as opções. O tempo entre diagnóstico e início do tratamento específico impacta diretamente a mortalidade em P. falciparum.

Doença de Chagas crônica: benznidazol ou nifurtimox. O tratamento eradiça o parasita na maior parte dos casos quando iniciado na fase crônica inicial, mas a recuperação cardíaca é limitada. O benefício principal é a redução da carga parasitária e a diminuição da progressão da miocardite. Em pacientes com cardiopatia estabelecida, o tratamento antiparasitário deve ser discutido considerando risco-benefício individual. Leishmaniose visceral: anfotericina B lipossomal é atualmente a primeira linha no Brasil. Esquemas tradicionais com antimoniatos são mais baratos mas têm toxicidade significativa, especialmente nefrotoxicidade e pancreatite. A recidiva após tratamento adequado ocorre em 5-15% dos casos, mais comum em pacientes com HIV coinfectados.

Dicas práticas que vêm da experiência

Não confie em um único exame negativo para descartar protozoose quando a suspeita clínica persiste. Repita em amostras diferentes, use métodos complementares. Um paciente com diarreia crônica e três parasitológicos de fezes negativos precisa de busca por outros métodos, não de alta com diagnóstico de síndrome do intestino irritável. Mantenha o índice de suspeição para protozoários em pacientes que moram ou viajaram para áreas endêmicas, mesmo que a apresentação clínica seja atípica. Cefaleia, artralgia, adenomegalia podem ser as únicas manifestações de toxoplasmose ou leishmaniose em imunossuprimidos. O diagnóstico tardio nesses grupos é catastrófico. Na hora de solicitar exames, saiba pedir o certo. Parasitológico de fezes com técnica de Hoffman, Pons e Janaer ou colônia de Benhattar aumenta a sensibilidade em relação ao exame direto. Para malária, peça especificamente gota espessa e esfregaço sanguíneo fino. Para toxoplasma em gestantes, IgG e IgM com avidez de IgG dão informação muito mais útil do que a sorologia isolada.

O saneamento básico é a medida mais eficaz de prevenção contra a maioria das protozooses intestinais. Não adianta tratar centenas de casos se a rede de esgoto não funciona no bairro. Medicamentos resolvem o indivíduo, infraestrutura resolve a população.