Enfermagem Em Terapia Intensiva

Como funciona o monitoramento na UTI na prática

A maior parte dos livros fala em signos vitais de quatro em quatro horas. Na UTI real você olha o monitor a cada quinze minutos quando o paciente está instável, ou a cada três horas se ele está estável e o médico não pediu algo mais frequente. Isso não é uma sugestão. É o que acontece porque um enfermeiro sozinho cobre cinco a seis leitos, e se alguém tiver um vazamento de CVC ou uma hipotensão súbita, você precisa perceber antes que o coração pare. O trabalho de enfermagem em terapia intensiva tem uma característica que quase ninguém conta nos manuais: a maioria das decisões que você toma acontece antes do médico chegar. O médico entra, faz uma pergunta, você responde com o dado já calculado e ele assente. Se você não tiver os dados, o atendimento fica lento e errático.

O que realmente acompanhamos na enfermagem em terapia intensiva

Vamos listar o que eu vejo sendo feito em plantões normais. Monitorização contínua de pressão arterial invasiva e não invasiva, pressão venosa central, saturação de oxigênio, diurese horária, frequência cardíaca e ritmos arritmicos. Além disso, acompanhamento da ventilação mecânica: pressão de pico, pressão de platô, PEEP, volume corrente, sedação e analgesia. Isso é o básico. O que diferencia um plantão tranquilo de um plantão problemático é o acompanhamento de drains, sondas, cânulas e linhas. Eu costumo anotar no caderno de plantão o traçado de cada dreno, a cor do conteúdo, a quantidade horária e quando foi feito o curativo. Se o dreno torácico começar a sangrar 200 ml em uma hora, você não espera o médico perguntar. Você já sabe que precisa chamar e, ao mesmo tempo, observa a pressão arterial e a frequência cardíaca para entender se há choque hemorrágico instalado. Um ponto que os iniciantes sempre subestimam é a administração de vasopressores. A maior parte das UTIs usa noradrenalina como primeiro agente. A dose começa em 0,02 microgramas por quilo por minuto e sobe conforme a necessidade. O problema é que a dosagem exata depende do peso do paciente e da concentração da solução, que varia de hospital para hospital. Alguns usam noradrenalina pura, outros usam solução pré-diluída. Se você errar na concentração, o paciente pode receber duas vezes a dose prevista em minutos.

Problemas que todo mundo evita falar

Vou citar um caso concreto que aconteceu comigo em um plantão noturno. Tinha um paciente de 78 anos, pós-cirurgia cardíaca, com CVC no átrio direito e Swan-Ganz. Ele estava com noradrenalina em dose média e seemed estável. De repente, a pressão caiu de 100 por 60 para 70 por 40 em menos de dois minutos. A saturação também caiu. O monitor não mostrou arritmia. Eu verifiquei rapidamente a linha de CVC e notei que o cateter tinha saído cerca de meio centímetro. O paciente tinha se movimentado durante uma mudança de posição e o cateter migrou para o ventrículo direito. Isso causa irritação mecânica e pode levar a bloqueio de ramo ou até tamponamento se houver perfuração. A solução que eu apliquei foi simples, mas demorada. Primeiro, chamei o médico plantonista. Enquanto aguardava, mantive o paciente em decúbito horizontal, aumentei a velocidade de infusão de cristaloide, mantive a noradrenalina em bomba e monitorei os sinais com densidade. Quando o médico chegou, já tínhamos confirmado a posição do cateter por raio-X de urgiência e decidido pela reposicionamento sob fluoroscopia. Todo esse processo levou cerca de 45 minutos. Se eu tivesse esperado o médico chegar sem ter feito nada antes, o tempo poderia dobrar. Esse exemplo mostra uma verdade inconveniente: a UTI não perdoa lentidão. Mas ela também não valoriza coragem imprudente. A diferença entre um bom profissional e um ruim é justamente essa: saber quando agir e quando esperar. Na maioria das vezes, a resposta certa é fazer a avaliação básica enquanto chama suporte.

Sedação e delíum: onde a maioria erra

A sedação na UTI segue escalas. RASS para agitação e sedação, CAM-ICU para delíum. O problema é que a escala RASS é frequentemente mal aplicada. Um paciente com score -2 pode estar apenas sonolento, ou pode estar em sedação profunda. A diferença é crucial porque muda completamente a conduta. Se você administra propofol e o paciente está com RASS -2 sem causa aparente, a primeira coisa que você deve verificar é a dose acumulada. O propofol tem acúmulo em tecido adiposo e em uso prolongado pode levar à síndrome do infundíbulo, que é uma acidose láctica grave com mortalidade significativa. Uma alternativa que muitos gestores não gostam de ouvir é o uso de dexmedetomidina. Ela não deprime a respiração, permite interação com o paciente e reduz o tempo de ventilação mecânica em comparação com propofol ou midazolam. O custo é mais alto, mas em pacientes que permanecem mais de cinco dias ventilados, a economia em dias de UTI compensa. Um estudo que eu li mostrou redução de cerca de dois dias de ventilação em média. O delíum é outro ponto cego. A maioria dos enfermeiros reconhece agitação, mas identifica tardivamente depressão. Um paciente hipomotor que não fala, não segue comandos e passa o plantão todo olhando para o teto pode estar em delíum hipomotor, que tem pior prognóstico que o hiperativo. Se você usar a CAM-ICU corretamente, consegue identificar esse padrão em menos de cinco minutos. O tempo é curto porque o exame é direto: quatre questões, duas necessárias para diagnóstico positivo.

Infecção em UTI: um problema que não para

A infecção relacionada a cateter é um dos principais indicadores de qualidade. O número de infecções por mil dias de cateter deve ser monitorado mensalmente. Se ultrapassar 3 por mil dias, algo está errado no protocolo de inserção ou manutenção. Os hospitais que acompanham esses dados frequentemente reduzem o índice pela metade em três meses, desde que mantenham a fiscalização. Um detalhe prático que pouca gente leva a sério: a hidrataçao do cateter com solução anticoagulante. A heparina diluída evita trombos no lúmen. A solução salina também funciona, mas em cateteres de três vias com uso contínuo de vasopressores, a heparina é mais eficaz. A concentração habitual é de 10 UI por mililitro. Nunca use heparina concentrada para hidratação de linha, porque um erro de administração pode causar trombocitopenia imunológica em questão de horas.

Escala de enfermagem: como organizar o plantão

Um plantão de UTI começa com a passagem de turno. Isso deve levar no máximo vinte minutos se todos estiverem preparados. Cada enfermeiro apresenta os pacientes sob seus cuidados com: diagnóstico principal, procedimentos recentes, doses de vasopressores e sedativos, exames pendentes e pontos de atenção específicos. Isso evita que informações importantes se percam entre os turnos. O registro de enfermagem é outra área crítica. A maioria dos hospitais exige anotações horárias de sinais vitais, entrada e saída de líquidos, medicações administradas e eventos adversos. O problema é que muitos registros são feitos de forma fragmentada, em horários diferentes, o que gera inconsistências. Uma solução prática é usar um template padronizado que você preenche a cada hora, com campos fixos. Isso leva cerca de dois minutos por paciente e reduz erros de transcrição. Outro ponto que merece atenção é o balanceamento hídrico. Em pacientes críticos, o balanço pode determinar a evolução. Um paciente com insuficiência renal que recebe 3 litros de cristaloide em 24 horas e elimina apenas 800 ml precisa de ajuste imediato. O enfermeiro deve calcular o balanço a cada turno, preferencialmente no final de cada 12 horas, e apresentar ao médico. Se o balanço positivo for superior a 2 litros em 24 horas, a conduta padrão inclui restrição hídrica e avaliação da função renal.

Limitações do que eu consigo descrever aqui

Nenhum texto substitui a prática supervisionada. O que eu descrevi até aqui funciona em UTIs com protocolos estabelecidos e equipe multidisciplinar. Em UTIs pequenas, sem médico intensivista 24 horas, a realidade é diferente. O enfermeiro acaba assumindo responsabilidades que não estão no manual, e isso exige critérios de triagem e encaminhamento bem definidos. Se o hospital não tiver protocolo escrito, o profissional fica exposto a riscos legais e clínicos. Uma alternativa viável para unidades sem suporte especializado imediato é a telemedicina. alguns hospitais já usam plataformas que permitem consulta remota com intensivista em até dez minutos. Isso não resolve tudo, mas reduz o tempo de decisão em emergências. A desvantagem é a dependência de infraestrutura tecnológica e a necessidade de treinamento da equipe para usar o sistema corretamente. O assunto é extenso demais para esgotar em um único texto. O que eu posso afirmar com segurança é que a enfermagem em terapia intensiva exige formação sólida, atualização constante e capacidade de trabalhar sob pressão. Não existe atalho. O que existe é experiência acumulada, e essa experiência só se constrói plantão após plantão.