Exemplos De Diagnostico De Enfermagem Sae

Como eu montei meu primeiro diagnóstico que passou na auditoria

Na minha primeira vez como enfermeiro resident, eu fiz diagnóstico de "Risco de quedas relacionado a idade avançada e uso de múltiplos medicamentos". Passei direto. O auditor não encontrou problema algum. Mas na semana seguinte, outro colega meu fez "Risco de quedas relacionado a instabilidade postural manifestado por marcha instável e uso de bengala". Foi reprovado. Por quê? Porque o primeiro diagnóstico não tinha os sinais e sintomas. Risco de queda é um diagnóstico de risco, e nesses casos a NANDA-I aceita que a manifestação seja apenas o fator de risco listado, mas o segundo diagnóstico estava errado porque mistura diagnóstico de risco com diagnóstico real. Era para ser "Mobilidade física comprometida" ou manter "Risco de quedas" sem os sinais, já que risco não tem manifestação. Erro bobo que causa reprovação em laudos e portfólios. Uma coisa que os livros não mostram é que o SAE exige que cada diagnóstico tenha intervenções de enfermagem mapeadas. Você não pode listar um diagnóstico e depois não ter planos de cuidado correspondentes. Eu vi enfermeiros que colocavam cinco diagnósticos no primeiro turno e só desenvolviam dois planos de intervenção. Na auditoria, isso vira não conformidade. A regra é: um diagnóstico, um plano. Se o paciente tem três diagnósticos, o plano de enfermagem precisa cobrir os três. Outro problema grave é a data de vigência do diagnóstico. Diagnóstico de enfermagem tem início e previsão de resolução. Muitos profissionais escrevem o diagnóstico e esquecem de colocar quando vai evoluir. Num paciente internado há três dias com infecção urinária, o diagnóstico "Dor aguda relacionada a irritação mucosa" provavelmente já não se aplica mais. Manter diagnóstico vencido no prontuário é erro grave em auditoria.

Limitações do SAE que você precisa saber

O sistema SAE funciona bem em hospitais gerais com leitos de média complexidade. Em UTI, a taxa de diagnósticos reprovados sobe porque os sinais e sintomas são muito específicos de cada tecnologia, e a NANDA-I não tem termos exatos para situações como "ventilação mecânica com alto nível de PEEP causando dificuldade de comunicação". Nesses casos, o profissional precisa adaptar a redação, mantendo a estrutura PES mas usando linguagem técnica adequada ao cenário. Isso não está nos manuais, e é algo que só se aprende na prática. Também é importante saber que o SAE não resolve sozinho a documentação clínica. Ele é uma ferramenta de sistematização, mas a qualidade do diagnóstico depende inteiramente da avaliação inicial do enfermeiro. Se a anamnese e o exame físico forem mal feitos, o diagnóstico vai ser ruim independente de quanto você se esforce na redação. Eu já vi enfermeiro revisar seis diagnósticos num mesmo paciente porque a primeira avaliação foi feita em menos de dez minutos. O ideal é dedicar entre 20 e 30 minutos na primeira avaliação, dependendo da complexidade do caso.

Passo a passo prático para montar o diagnóstico

Primeiro, faça a coleta de dados. Anote tudo que o paciente apresenta, sem filtrar. Depois, agrupe os achados por categoria: biológica, psicológica, social, ambiental. Aí sim, selecione os problemas de enfermagem. Para cada problema identificado, defina a etiologia usando termos da NANDA-I que sejam tratáveis por intervenções de enfermagem. Por fim, liste os sinais e sintomas que confirmam aquele diagnóstico específico. Um recurso útil é consultar a tabela de relações entre diagnósticos NANDA-I e intervenções NOC/NIC. Ela mostra quais intervenções se aplicam a cada diagnóstico, o que facilita a montagem do plano de cuidados logo em seguida. Muitos portais de enfermagem disponibilizam essas tabelas gratuitamente. A Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) também publica guias atualizados periodicamente. O tempo médio para montar um diagnóstico completo, com coleta, análise e redação PES, é de aproximadamente 15 minutos por diagnóstico em pacientes estáveis. Em pacientes críticos, esse tempo sobe para 25 a 30 minutos devido à maior quantidade de dados e à necessidade de validação constante com a evolução do quadro.