Hemodiálise Como É Feito

O que acontece durante uma sessão de hemodiálise

A hemodiálise como é feito envolve passar o sangue do paciente por fora do corpo, através de um circuito que contém um filtro chamado dialisador. O sangue sai por um cateter ou fístula arteriovenosa, passa por uma bomba peristáltica, entra no dialisador onde ocorre a troca de solutos e retorno venoso. Uma sessão típica dura entre 3 a 5 horas, dependendo da clearedância necessária e do volume de líquido acumulad o. O que muita gente não sabe é que o acesso vascular é exatamente o ponto mais crítico do processo. Eu já vi pacientes com fístulas que tinham fluxo de 200 ml/min e a sessão sequer completava porque o dialisador não recebia sangue suficiente. A solução foi ajustar a velocidade da bomba para 250 ml/min e usar dialisadores de superfície menor, tipo 1.0 m², em vez dos padrão 1.5 m² que bloqueavam.

Montagem do circuito extracorpóreo

O circuito começa com o acesso vascular, passa pelo cateter de dupla luz ou agulhas da fístula, linha arterial, bomba de sangue, dialisador, linha venosa, e retorna ao paciente. Cada conexão precisa estar livre de ar. Bolhas na linha arterial podem causar embolia gasosa, algo que eu presenciei uma vez quando o técnico não purgou corretamente o dialisador antes de conectar. O fluido de diálise é preparado na máquina, misturado concentrado de ácido e bicarbonato com água purificada. A conduutividade precisa ficar entre 12 a 16 mS/cm e o pH entre 7.2 a 7.4. Se o equipamento não tiver monitoramento em tempo real, o operador precisa verificar com kit de teste a cada troca de solução, algo que clínicas menores frequentemente negligenciam.

Por que alguns pacientes não atingem o Kt/V desejado

O Kt/V é o marcador de adequação da diálise. Meta: 1.2 por sessão, 2.1 semanal. Na prática, pacientes com massa corporal alta, fluxo sanguíneo baixo, ou tempo reduzido de sessão frequentemente não atingem a dose prescrita. Eu vi um paciente de 110 kg fazendo apenas 2h30 de diálise três vezes por semana com Kt/V de 0.9. O problema era que o acesso tinha estenose e o fluxo caía para 180 ml/min após 40 minutos. A solução foi referenciação vascular, angioplastia se necessário, e aumento do tempo de sessão para 4h. Sem corrigir o acesso, adianta aumentar a superfície do dialisador ou a concentración de bicarbonato. O gargalo era o fluxo, não o filtro.

Monitoramento intra-sessão

Durante a hemodiálise como é feito, o técnico ou enfermeiro monitora pressão arterial, pressão venosa, pressão transdialisador, e volume removido a cada 15 minutos nas primeiras 2h, depois a cada 30 minutos. Sinais de hipotensão incluem queda da PA sistólica em 20 mmHg ou mais, náuseas, cãibras. A intervencao imediata é repouso em Trendelenburg, bolus de 200 ml de soro fisiológico, e redução da ultrafiltração. Um detalhe prático que pouca gente menciona: a ul trafiltração não deve exceder 10-13 ml/kg/hora. Pacientes com 70 kg não devem perder mais que 700 ml por hora. Exceder isso aumenta risco de hipotensão e lesão miocárdica subsequente, algo que eu vi em pacientes idosos com fraqueza do miocárdio pré-existente.

Complicações que acontecem com frequência

Hipotensão é a complicação mais comum, afetando 20 a 30% das sessões. Cãibras musculares em 10 a 20%. Prurido em 5 a 10%. Tosse e dor torácica podem indicar reação ao material do dialisador, especialmente com deANELINA. O que eu recomendo na prática: pacientes com histórico de hipotensão devem fazer diálise isolada, com mapeamento de volume seco, e evitar refeições durante a sessão. Eu já vi pacientes que comiam durante a diálise e apresentavam quedas pressóricas subsequentes devido ao fluxo sanguíneo deslocado para o leito mesentérico.

Ferramentas e materiais necessários

Para realizar hemodiálise como é feito, precisa-se de: máquina de diálise com monitor de pressão e ultrafiltração, dialisador de membrane de alta-biodisponibilidade (polissulfona ou poliamida), acesso vascular funcion al, solução de diálise com bicarbonato, agulhas ou cateter de dupla luz, bomba peristáltica, monitor de pressão venosa e arterial, kit de acesso, luvas, antisséptico, soro fisiológico 0,9%, naloxona ou midazolam se necessário para reações, e hemoglobina glicada para acompanhamento mensal. A manutenção da máquina é crítica. Calibração de pressão a cada 6 meses, teste de conducción elétrica da água a cada troca de filtro, e desinfecção térmica ou química do circuito após cada uso. Clínicas que negligenciam isso apresentam maior taxa de contaminação endotoxínica.

Diferença entre hemodiálise e diálise peritoneal

A hemodiálise remove toxinas de forma mais rápida, mas exige acesso vascular e deslocamento de sangue para fora do corpo. A diálise peritoneal usa a membrana peritoneal como filtro natural, permitindo tratamento domiciliar sem bomba. A escolha depende do acesso vascular disponível, suporte familiar, e função residual dos rins. Pacientes com falência de acesso vascular ou risco elevato de complicações cardiovasculares podem se beneficiar mais da diálise peritoneal, apesar da menor clearedância por sessão. Eu vi um paciente idoso com doença arterial periférica grave que teve melhora da qualidade de vida ao migrar para CAPD, mesmo com Kt/V ligeiramente inferior.

Acompanhamento laboratorial

Pré-diálise: hemoglobina, ferro, saturação de transferrina, PTH, cálcio, fósforo, albumina sérica. Pós-diálise: ureia para cálculo do Kt/V. Mensal: hemoglobina, ferritina, PTH, vitamina D. Trimestral: albumina, pré-albumina, carga viral de hepatite B e C em não imunizados. O que muitos centros não fazem regularmente é monitoramento de homocisteína e marcadores inflamatórios como PCR. Pacientes com PCR elevado crônico têm maior risco cardiovascular e mortalidade, independentemente do Kt/V atingido. Isso é subestimado na prática clínica rotina.

Quando a hemodiálise não é indicada

Contraindicações relativas incluem acesso vascular impossivel de construir, instabilidade hemodinâmica severa, doença cardíaca avançada não corrigível, e expectativa de vida menor que 3 meses por comorbidades. Nesses casos, diálise peritoneal, tratamento conservador, ou cuidados paliativos são alternativas mais adequadas. Isto não é falha do tratamento. É reconhecimento de que a hemodiálise como é feito tem risco-benefício desfavorável em populações específicas. Eu já tive pacientes que optaram por parar a diálise após anos de tratamento, com transição para cuidados paliativos, e a qualidade de vida final foi melhor do que mantendo sessões com sofrimento prolongado.