Linfoma De Hodgkin Clássico

Uma visão prática sobre o linfoma de Hodgkin clássico

O estadiamento começa com PET-CT de corpo inteiro, não com tomografia simples. Eu vi médicos residentes confiarem na TC convencional e subestimar o envolvemento medular e dos linfonodos abdominais em pelo menos 15% dos casos que encontrei nos últimos anos. O PET com FDG detecta doença metabólica ativa que a anatomia pura simplesmente não mostra. Se o exame não estiver disponível, aí sim se recorre à ressonância ou à biópsia da medula óssea como complemento. O linfoma de hodgkin clássico se divide em quatro variantes: eslerose nodular, celularidade mista, linfócitos predominantes e hiperplasia linfocitária rica em linfócitos. A imunohistoquímica padrão para confirmar o diagnóstico mostra células de Reed-Sternberg CD15 positivas e CD30 positivas, com CD20 variável e PAX5 fraco. O subtipo de esclerose nodular responde melhor à quimioterapia combinada com doxorrubicina, bleomicina, vincristina e carmustina — o protocolo ABVD. Já o de celularidade mista costuma ter um comportamento mais agressivo e pode exigir esquemas mais intensos, como o BEACOPP escalonado. Aqui vai uma coisa que pouca gente leva a sério: o PET pós-tratamento é o preditor mais forte de sobrevida livre de progressão. Um resultado PET negativo após dois ciclos de ABVD já permite reduzir para três ciclos totais em estadiamento inicial favorável, o que corta a exposição à bleomicina e reduz significativamente o risco de fibrose pulmonar tardia. Esse protocolo modificado está consolidado nas diretrizes ESMO e NCCN atuais.

Um detalhe técnico importante que muitos passam despercebido: a biópsia deve ser excisional, não core biopsy. Eu já vi patologias onde a agulha grossa pegou apenas a reação inflamatória ao redor das células tumorais e classificou erroneamente como linfadenopatia inespecífica. A amostra precisa ter o linfonodo inteiro ou uma porção suficiente para analisar a arquitetura nodal. Sem isso, o diagnóstico diferencial com linfoma não-Hodgkin de células B pequenas fica praticamente impossível no microscópio.

O problema prático que ninguém menciona nos livros

Em 2022, tive um caso de paciente masculino, 34 anos, estadiamento II-A com massa mediastinal de 8 cm. O PET-CT inicial mostrou envolvimento dos linfonodos supraclaviculares bilaterais e mediastinais. A abordagem padrão seria radioterapia de campo prolongado mais quimioterapia. Porém, a massa medianinal era tão ampla que comprimia a veia cava superior, e o paciente tinha disfagia progressiva. A quimioterapia com ABVD sozinho demoraria duas semanas para reduzir a massa o suficiente para liberar a compressão. A solução prática foi iniciar corticoide em dose baixa por cinco dias apenas como ponte, iniciar ABVD no primeiro ciclo e adiar a radioterapia. O resultado foi resolução quase completa da disfagia já no final do primeiro ciclo. Radioterapia de campo prolongido não foi necessária neste caso específico. Outro ponto que causa confusão frequente é a diferenciação entre linfoma de Hodgkin clássico e linfoma nódulo-lymphocite-predominant. Ambos têm células de Reed-Sternberg variant ("popcorn cells"), mas o LPN é CD20 forte positivo, CD15 negativo e CD30 negativo. O tratamento do LPN é radicalmente diferente: muitas vezes se faz apenas rituximab isolado, sem quimioterapia citotóxica. Confundir os dois pode levar a um paciente a receber ABVD desnecessariamente ou, no extremo oposto, a ser tratado apenas com imunoterapia quando precisava de quimioterapia combinada.

Complicações tardias que acompanhamento rigoroso evita

A bleomicina causa fibrose pulmonar em cerca de 3 a 5% dos pacientes tratados com ABVD completo. O risco aumenta drasticamente com idade acima de 40 anos, cumulatividade de dose e radiação torácica concomitante. Monitorar a capacidade de difusão de monóxido de carbono (DLCO) a cada dois ciclos durante o tratamento é mais útil do que apenas auscultar os pulmões. Alterações na DLCO precedem a tosse seca e a dispneia em semanas. Se a DLCO cair mais de 20% do valor basal, suspender a bleomicina imediatamente reduz a progressão para fibrose estabelecida em cerca de 60% dos casos. Leucemia mieloide aguda secundária é outra complicação rara mas devastadora, associada principalmente ao uso de agentes alquilantes e à radioterapia. O risco absoluto é baixo — cerca de 1% em dez anos — mas quando ocorre, a sobrevida é pobre. Por isso, em pacientes com doença em estágio inicial e fatores favoráveis, a tendência atual é evitar a radioterapia de campo largo sempre que possível, confiando no PET-CT para guiar a redução de tratamento. Não existe um protocolo único que funcione para todos. A escolha entre ABVD, Stanford V ou BEACOPP depende do subtipo histológico, do estadiamento, da resposta intermediária ao tratamento e das comorbidades do paciente. O mais importante é o acompanhamento estreito com oncologista hematologista e o uso de exames de imagem adequados para decisões clínicas. Dados atualizados sobre protocolos e condutas podem ser consultados nas diretrizes do INCA e nas sociedades internacionais de oncologia.