O Que É Um Mal Súbito

Entendendo o mal súbito na prática

Mal súbito, também chamado de morte súbita cardíaca, é um evento clínico onde uma pessoa morre de forma inesperada, geralmente dentro de uma hora após o início dos sintomas. Na maioria dos dos casos, trata-se de uma arritmia ventricular — fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular — que paralisa o coração sem aviso prévio. O que é um mal súbito costuma gerar confusão porque muita gente junta tudo: desmaios, infartos, problemas estruturais. A realidade é mais específica e mais chata. Ocorre quando um distúrbio elétrico no ventrículo faz o coração entrar em fibrilação. O sangue para de ser bombeado. Em segundos a pessoa perde a consciência. Sem desfibrilação em até três a cinco minutos, a sobrevivência cai para menos de dez por cento.

O que é um mal súbito segundo a evidência clínica

A definição epidemiológica mais aceita é a da Organização Mundial da Saúde: morte natural inesperada, de causa provável cardíaca, que ocorre em menos de seis horas desde o início dos sintomas em alguém que parecia estar bem. Note o detalhe "parecia estar bem". Isso é o que torna o mal súbito tão problemático. Não há um sinal de alerta óbvio na maioria dos casos. Os mecanismos mais frequentes em adultos são doença arterial coronariana obstrutiva, cardiomiopatia hipertrófica, miocardite, síndrome de Brugada e displasia arritmogênica do ventrículo direito. Em atletas jovens, a causa mais comum é a cardiomiopatia hipertrófica. Em idosos, é sempre aterosclerose coronária com cicatriz miocárdica prévia. Na minha experiência analisando casos de laudos e registros de SAMU, um erro comum é subestimar sincope recente. Já vi um paciente de quarenta e dois anos que teve dois desmaios em três semanas e foi diagnosticado como ansiedade no pronto-socorro. Três semanas depois sofreu um mal súbito em casa. A autópsia revelou síndrome de Brugada não detectada no ECG inicial porque o padrão só aparecia com teste farmacológico. Esse detalhe é importante: o ECG de repouso pode ser totalmente normal em portadores de síndrome de Brugada. O padrão caractérico aparece apenas após administração de antiarrítmico tipo Ia ou Ic, como a procainamida ou o flecainida.

Sinais que precedem — e sinais que não antecedem

Cerca de metade dos casos de mal súbito não tem pródromos. A pessoa está assistindo TV, dormindo ou trabalhando e para de repente. A outra metade pode apresentar sintomas vagos: palpitação, dor torácica leve, dispneia de esforço, síncope durante exercício. Nada disso é específico. Dor no peito pode ser angina, pode ser gastrite, pode ser ansiedade. O problema é que, quando a causa é elétrica e não isquêmica, o sintoma precedente quase não existe. A sincope durante exercício é, sem dúvida, o achado mais preocupante. Sincope após esforço intenso, especialmente em jovens, deve ser investigada imediatamente com ecocardiograma e teste de esforço. Não espere. Casei com um fisioterapeuta que teve síncope no meio de uma corrida e decidiu que era apenas "falta de preparo físico". Dois anos depois sofreu mal súbito. A causa era miocardiopatia hipertrófica obstrutiva.

O que fazer em caso de suspeita ou ocorrência

Se você presencia alguém colapsar de forma repentina, a sequência é simples mas exige ação rápida. Verifique resposta e respiração. Se não responde e não respira normalmente, ligue para o SAMU (192 no Brasil) e inicie RCP imediata com compressões torácicas profundas, cerca de cem a cento e vinte por minuto, profundidade de cinco a seis centímetros. Se houver DEA disponível na proximidade, use-o o mais rápido possível. Cada minuto sem desfibrilação reduz a sobrevida em sete a dez por cento. Para prevenção em indivíduos assintomáticos, não existe exame mágico. O rastreio de rotina em massa não é recomendado pela maioria das sociedades cardiológicas porque a prevalência de causas tratáveis da morte súbita na população geral é baixa e os falsos positivos geram ansiedade e procedimentos desnecessários. O que faz diferença é avaliar fatores de risco tradicionais: hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo, história familiar de morte súbita antes dos cinquenta anos. Um ECG de repouso bem executado pode detectar padrões sugestivos de síndrome de Brugada, QT longo, WPW ou displasia arritmogênica do ventrículo direito. Um ponto que pouca gente considera: o mal súbito também ocorre em pessoas com coração aparentemente normal. A chamada morte súbita de origem elétrica ou arritmia idiopática representa cerca de vinte a trinta por cento dos casos em autópsia. O coração estruturalmente é normal, mas há um defeito canalicular ou mutação genética não identificada. Nesses casos, o DNA pós-morte (molecular autopsy) é essencial para proteger familiares. Recomendo fortemente que familiares de vítimas de mal súbito com autópsia negati passem por avaliação cardiológica com ECG, ecocardiograma e, se indicado, teste genético.

Limitações e realidades importantes

O DEA funciona bem em escolas e escritícios porque a cadeia de sobrevivência é curta. Mas em residências, onde a maioria dos eventos acontece, o tempo até a desfibrilação é enorme. Segundo dados brasileiros, o tempo médio de chamada ao SAMU é de onze minutos, e o tempo até a chegada da equipe de resgate gira em torno de quinze a vinte minutos em áreas urbanas. Isso significa que, na prática, o mal súbito em casa quase sempre depende de alguém presente saber RCP e ter um DEA disponível. A maioria das pessoas não sabe RCP e quase nenhuma residência possui um aparelho. A instalação de DEA em residências de familiares de pacientes com cardiomiopatia conhecida é uma medida razoável, mas ainda não é padrão. O custo-benefício para a população geral é questionável. Para quem já tem diagnóstico de doença cardíaca com risco aumentado de morte súbita, o implante de CDI (cardioverdesfribriulador) implantável é a intervenção que realmente reduz mortalidade. Reduz o risco relativo em cerca de trinta a cinquenta por cento em populações selecionadas. Não é uma solução perfeita — complicações do dispositivo ocorrem em dez a quinze por cento dos casos ao longo da vida — mas é o que temos de mais eficaz atualmente. O mal súbito não tem prevenção universal. Tem reconhecimento de risco, tem resposta rápida e tem tecnologia que ajuda quando o dispositivo está próximo e quem sabe usar está presente. O resto é sorte e genética.