O Que Faz Um Reumatologia

O trabalho de um especialista em doenças reumáticas e autoimunes

A reumatologia é aquela especialidade médica que todo mundo acha que é só para idosos com dor nos joelhos. Quando na verdade o dia a dia é muito mais complexo do que isso. Um reumatologista lida com mais de cem doenças diferentes, desde artrite reumatoide até lúpus, fibromialgia, gota, espondilite anquilosante e vasculites. E o mais difícil não é o diagnóstico. É quando o paciente volta três vezes porque o remédio não funcionou e você precisa ajustar a imunossupressão sem causar infecção oportuna. O principal trabalho é diagnosticar doenças que não têm exame específico. A artrite reumatoide, por exemplo, não tem um teste único que confirme. Você precisa olhar o quadro clínico, solicitar fator reumatoide, anti-CCP, ultrassom articular, às vezes ressonância. E ainda assim pode levar semanas para ter certeza. Já tive um paciente com dor nas mãos há oito meses, três médicos diferentes, biópsia de pele feita por engano achando que era vasculite. Quando na verdade era sindrome de Sjögren primário. O diagnóstico correto veio com anticorpos antinucleares com padrão homogêneo e salivasometria baixa. O tratamento é outra coisa. Não é receitar anti-inflamatório e mandar embora. Doenças reumáticas autoimunes são crônicas. O paciente precisa de acompanhamento mensal nos primeiros meses, ajuste de metotrexato, sulfassalazina, hidroxicloroquina. Se não responder, parti biologicos como infliximabe, adalimumabe, tocilizumabe. Cada um tem efeito colateral diferente. Infliximabe pode reativar tuberculose latente. Tocilizumabe sobe a bilirrubina e os lipideos. Você precisa monitorar hemograma completo, função hepatica, funcao renal a cada consulta.

O exame fisico articular é essencial. Palpar todas as articulações, procurar sinovite, derrame, dor a pressao. A maioria dos residentes pula essa parte e vai direto para o pedido de exame. Mas a sinovite da segunda falange proximal da mão é diferente da gonartrose do joelho. Uma é inflamação sinovial ativa. A outra é desgaste cartilaginoso. O tratamento é oposto. Um precisa de imunossupressor. O outro de condroprotetor e fisioterapia.

Doenças que um reumatologista trata com mais frequência

A artrite reumatoide atinge dois por cento da populacao. Comeca nas mãos e pés de forma simetrica. Se não tratar precocemente, causa deformidades irreversiveis em cinco anos. O janela terapeutica é pequena. Cada mes sem control da doenga aumenta o risco de damage structural. DMARDs convencionais como metotrexato sao a primeira linha. Se nao responder em doze semanas, parte para biologicos. O lúpus eritematoso sistemico é mais comum em mulheres negras. Pode afectar rins, cerebro, pele, articulations. A nefrite lúpica é a complicacao mais grave. Biopsia renal classifica em seis classes. Classe III e IV precisam de ciclofosfamida ou micofenolato. Classe V talvez so inibidores da calcineurina. O controle é mensal com hydroxychloroquine a vida toda. Reduz excessos de flare em cinquenta por cento. A fibromialgia é a doença mais mal compreendida. Dor generalizada, fadiga, sono nao reparador. Nao existe marcador biologico. O diagnostico é clinico, baseado em criterios ACR 2016. Dor em pelo menos doze pontos sensiveis em quinze locais. Exclusão de outras causas. O tratamento é multidisciplinar. Exercicio aerobico gradativo, antidepressivos serotonergicos, pregabalina. Patientes com fibromialgia sao frequentemente subdiagnosticados como ansiedade ou depressao. Eu mesmo vi um caso em que a paciente fez psiquiatria por tres anos antes de ser diagnosticada corretamente.

A espondilite anquilosante afeta principalmente homens jovens. Dor inflama toracolumbar que melhora com exercicio e piora em repouso. Limitacao da expansao toracica. Sindactilia sacroiliaca no raio-X. HLA-B27 positivo em noventa por cento. Tratamento com AINEs a primeira linha. Se nao responder, biologicos anti-TNF ou anti-IL17. O atraso diagnostico medio é de sete anos no Brasil. Pacientes chegam a consulta com coluna em bastao, funçao pulmonar comprometida.

Exames que um reumatologista solicita com mais frequencia

Hemograma completo, VHS, PCR sao basicos. Mas VHS e PCR podem estar normais em doenças reumáticas. A VHS sobe com anemia, idade, proteinas. O PCR sobe com inflamacao bacteriana. Nao sao especificos para doenças autoimunes. O fator reumatoide pode ser positivo em saude. Até cinco por cento da populacao tem FR alto sem doenca. O anti-CCP é mais especifico. Positivo em setenta por cento dos casos de artrite reumatoide. Anticorpo antinuclear com padrao homogêneo sugere lúpus. Padrao granular sugere Sjögren. Nucleolo sugere esclerodermia. A ultrassonografia articular substituiu a artrografia. Detecta sinovite, derrame, entesite, calcificacoes. Doppler mostra vascularizacao ativa. A ressonancia magnetica é superior para avaliacao da medula óssea, edema. O raio-X mostra damage structural, estreitamento de espaco articular, osteofitos. Mas o damage aparece tarde. Seis a doze meses apos o inicio da inflamaçao. O medico precisa conhecer os limites de cada exame para nao solicitar excessivamente.

Erros comuns que beginners fazem em reumatologia

O primeiro erro é trustar exames isolados. Pedir fator reumatoide e achar que confirma artrite reumatoide. O segundo é tratar sintoma sem diagnostico. Prescrever corticoide para dor articular sem saber a causa. O terceiro é subestimar doenças raras. Lúpus, esclerodermia, polimiosite sao diagnosicos dificeis. Exigem experiencia clinica. O quarto erro é nao acompanhar paciente crônico. Ajuste de medicaçao é continuo. Metotrexato precisa de ácido folico. Biologicos precisam de triagem de tuberculose e hepatite antes de iniciar. A polimialgia reumatica é outra fonte de confusao. Dor em cinturas escapular e pélvica, rigidez matinal, VHS alta. Resposta dramatica a prednisona. Mas se dose for muito baixa, recaia. Se dose for muito alta, efeitos colaterais. O protocolo é iniciar com prednisona 15 a 20mg/dia. Reduzir 2,5mg a cada duas semanas ate dose minima. Manter por doze a vinte quatro meses. Recaia em cinquenta por cento dos casos durante redução. Nao desistir. Ajustar dose e reiniciar reducción mais lentamente.

Drogas usadas no tratamento de doenças reumáticas

O metotrexato é a pedra angular. Dose semanal, via oral ou subcutanea. Suplemento com acido folico 1mg/dia para reduzir toxicidade. Monitorar funcao hepatica, hemograma a cada oito a doze semanas. Efeitos colaterais mais comuns: nausea, stomatite, elevação de transaminases. Contraindicado em gravidez, insuficiencia hepatica, renal grave. A sulfassalazina é alternativa. Dose inicial 500mg/dia, aumentar 500mg a cada semana ate 2g/dia. Monitorar hemograma. Efeitos colaterais: nausea, rash, oligospermia reversivel. Os biologicos sao caros. Infliximabe, adalimumabe, etanercepte, certolizumabe sao anti-TNF. Tocilizumabe é anti-IL6. Abatacepte é modulador de coestimulacao. Secukinumabe, ixekizumabe sao anti-IL17. Cada um tem indicacao específica. Anti-TNF para artrite reumatoide, espondilite, psoríase. Anti-IL6 para artrite reumatoide, arterite de celulas gigantes. Anti-IL17 para espondilite, psoríase. O custo no Brasil é high. Programa de excepcionalidade no SUS ou compra particular. O paciente precisa de triagem prévia para tuberculose, hepatite B e C, HIV. O corticoide é o arma de dois cortes. Controla inflamaçao rapidamente. Mas efeitos colaterais sao cumulativos. Osteoporose, diabetes, hipertensao, catarata, insuficiencia adrenal. Uso por menos de tres semanas é seguro para suspensao. Uso prolongado requer profilaxia com bisfosfonato, suplemento de calcio e vitamina D. Monitorar glicemia, pressão arterial, fundo de olho. A regra é usar a menor dose possivel pelo tempo mais curto possivel. Nao ter medo de reduzir. Mas tampoco ter pressa.

Quando encaminhar para outro especialista

O reumatologista trabalha em rede. Nao resolve tudo sozinho. Neurológico para neuropatias, miastenia. Oftalmologista para uveíte, esclerite, sicca. Nefrólogo para nefrite lúpica, vasculite renal. Dermatologista para lúpus cutâneo, esclerodermia, vasculite cutanea. Ortopedista para substituição articular, funçao limitada. Psiquiatra para depressao associada a doenca cronica. Fisioterapeuta para reabilitacao articular, conservacao de funçao. O acompanhamento multidisciplinar melhora desfecho em todas as doenças reumáticas crônicas. Nao existe cura para a maioria das doenças reumáticas autoimunes. O objetivo é remissao clinica ou baixo atividade de doenga. Alguns pacientes atingem suspensao de tratamento apos anos de estabilidade. Mas a maioria precisa de medicaçao a vida toda. Os biologicos melhoraram prognostico drasticamente. Mas cerca de trinta por cento dos pacientes nao respondem. Ou perdem resposta com o tempo. Novos alvos terapeuticos estão em estudo. JAK inibidores como tofacitinibe, baricitinibe sao oral, mais faciles de usar. Mas tem perfil de seguranca diferente. Trombose venosa profunda, eventos cardiovasculares, malignidades. O acesso a tratamento no Brasil é desigual. SUS oferece metotrexato, sulfassalazina, hidroxicloroquina, prednisona. Biologicos sao disponibilizados sob requisicao judicial ou programa de excepcionalidade. O tempo medio de espera pode ser de seis a doze meses. Enquanto isso, a doenga progride. Pacientes com danificação articular estabelecida nao revertam com biologico. Cirurgia ortopédica pode ser necessaria. A precocidade no diagnostico é o fator mais importante para prognostico.

Como se tornar um bom reumatologista

A experiencia clinica é insubstituivel. Estudar casos reais, acompanhar pacientes a longo prazo. Participar de congressos, ler revistas especializadas. Rheumatology, Annals of the Rheumatic Diseases, Arthritis Rheumatology. O conhecimento se atualiza rapidamente. Novos biologicos, novos alvos, novas diretrizes a cada dois anos. Pacientes bem informados sao mais aderentes. Explicar a doenca, o tratamento, os efeitos colaterais. Construir relacao de confiança. Reumatologia é uma especialidade de longO prazo. O medico vê o paciente por anos, décadas. Cada consulta importa. Cada ajuste de dose pode mudar o curso da doenca.