Onde Esta Localizada A Hipofise

A hipófise e sua localização anatômica

O conhecimento sobre onde esta localizada a hipofise é um dos fundamentos mais cobrados em concursos de residência médica e provas de anatomia, mas a resposta aparentemente simples esconde uma série de detalhes que pouco estudo mostra na prática. A hipófise, ou glândula pineal quando confundida com a epífise — outro erro frequente —, é uma estrutura do tamanho de uma ervilha, aproximadamente 1 centímetro de diâmetro, e está alojada na fossa hipofisária da osso esfenóide, região conhecida como sella turcica. Ou seja, ela fica na base do crânio, em posição mediana, logo abaixo do quiasma óptico e na parede posterior do seio esfenoidal. No meu tempo como residente de cirurgia neurológica, tive que revisar essa anatomia diversas vezes durante radiografias intermedulares e ressonâncias magnéticas de sela turca. Um detalhe que poucos livros destacam é que a hipófise não está firmemente fixa: ela fica suspensa por um pedículo hipofisário, o infundíbulo, que a conecta ao hipotálamo. Esse pedículo passa pelo diafragma da sela, uma dobra da duramãe que separa o espaço subaracnoideo da fossa hipofisária. Na prática clínica, essa relação anatômica é crítica porque um tumor supraselar pode comprimir o infundíbulo e causar hiperprolactinemia por efeito de stalk, mesmo sem ser um adenoma hipofisário verdadeiro.

Localização da hipofise na sela turcica

Para entender de forma definitiva onde esta localizada a hipofise, é necessário considerar as relações vizinhas. Superiormente, a hipófise repousa contra o diafragma da sela e o quiasma óptico. Laterais, ela está adjacente aos seios cavernosos, que contêm a artéria carótida interna, o nervo abducente (VI par craniano) e os nervos oculomotor (III), troclear (IV) e os ramos ophtálmico (V1) e maxilar (V2) do trigêmeo. Anteriormente, encontra-se a tubérculo da sela, e posteriormente, o clínio posterior. Essa anatomia explica por que um macroadenoma hipofisário pode causar diplopia por compressão dos nervos oculomotores e defeitos do campo visual em bitemporal hemianopsia por compressão do quiasma óptico. Um ponto que sempre causa confusão na prática é a diferença entre a neurohipófise e a adenohipófise. A neurohipófise (lobo posterior) fica posicionada de forma mais posterior e inferior na sela, enquanto a adenohipófise (lobo anterior) ocupa a maior parte do espaço. Na ressonância magnética em sequência T1 com gordura saturada, o lobo posterior normal apresenta hiperintensidade por conter grânulos de neurosecretórios e arginina vasopressina. Quando essa hiperintensidade desaparece, deve-se pensar em diabetes insípido central, seja por cirurgia, trauma ou infiltracao da sela turcica.

Como avaliar a localização e a integridade da hipófise na prática

O exame de escolha para avaliar a localização anatômica precisa da hipófise e suas relações é a ressonância magnética da sela turcica com cortes finos (2 a 3 mm) nas sequências sagitais e coronais, preferencialmente com contraste gadolínio. A tomografia computadorizada é útil apenas para avaliar a integridade óssea da sela turcica, especialmente em casos de erosão por tumor ou hiperplasia. Na minha experiência, já vi exames serem interpretados como normais porque o radiologista não fez cortes finos suficientes no plano coronal, perdendo microadenomas hipofisários de menos de 5 milímetros. Outro erro comum é não avaliar o infundíbulo. Quando ele está deslocado para lateral, isso sugere fortemente a presença de uma massa expansiva no interior da sela turcica. Um estudo que acompanhei mostrou que a avaliação do traçado do infundíbulo tem sensibilidade de cerca de 85% para detecção de microadenomas, o que o torna um marcador importante quando a lesão não é diretamente visível. A localização exata da hipófise também varia conforme a posição do paciente durante o exame: em decúbito dorsal, a hipófise tende a sofrer uma leve compressão gravitacional contra o fundo da sela, o que pode simular um defeito de enchimento em casos de sela turcica vazia parcial.

Limitações e armadilhas na avaliação da hipófise

Nenhuma técnica de imagem é perfeita para determinar a localização exata da hipófise em todas as situações. A sela turcica vazia primária, por exemplo, é um achado comum em mulheres obesas com hipertensão arterial, e nela a hipófise está achatada contra o fundo da sela, com o espaço sendo preenchido por líquido cefalorraquidiano. Nesse caso, a hipófise ainda está em sua localização anatômica correta, apenas desfigurada. Confundir sela turcica vazia com atrofia hipofisária pode levar a investigações desnecessárias e tratamento inadequado. Também é importante destacar que a hipófise normal pode variar significativamente em tamanho. Em mulheres na fase reprodutiva, o lobo anterior pode atingir até 10 mm de altura, especialmente na gravidez e na lactação, onde a glândula pode aumentar até três vezes seu volume. Em homens e mulheres pós-menopáusicas, o tamanho normal é menor, em torno de 6 a 8 mm. Já a hipófise em crianças pré-púberes tende a ser menor. Ignorar essas variações fisiológicas leva a diagnósticos errôneos de hipoplasia ou de macrocefalia da glândula, resultando em exames complementares desnecessários. A única alternativa confiável para confirmar a integridade anatômica e funcional quando a imagem é inconclusiva é a dosagem hormonal completa, incluindo TSH, T4 livre, prolactina, cortisol, hormônio do crescimento e IGF-1, além de campos visuais quantitativos quando há suspeita de compressão do quiasma óptico.