Para Realizarmos O Eletrocardiograma Devemos

Prática clínica de eletrocardiograma: o que realmente importa na execução

O eletrocardiograma é um procedimento simples em teoria, mas a qualidade do traçado depende de uma série de detalhes técnicos que a maioria dos cursos básicos não cobre com a profundidade necessária. Quando vamos realizar o exame, o primeiro passo é garantir que o equipamento está calibrado e que o papel ou a tela digital estão configurados na velocidade padrão de 25 mm/s e sensibilidade de 10 mm/mV. Isso parece óbvio, mas já vi examens inteiros serem mal interpretados simplesmente porque a velocidade estava em 50 mm/s e ninguém percebeu. A preparação do paciente começa pela higiene da pele. A pele dos membros e do tórax precisa estar limpa e, preferencialmente, livre de oleosidade e pelos excessivos. O melhor resultado prático é fazer uma leve lixamento da região com gaze seca se houver pelos, e limpar com álcool isopropílico 70% antes de fixar os eletrodos. Isso reduz a impedância de contato de valores como 15 k para abaixo de 5 k, o que faz diferença direta na qualidade do sinal. A posição do paciente é outra variável crítica. Ele deve estar em decúbito dorsal, confortável, com os membros superiores e inferiores levemente abduzidos. A respiração deve ser tranquila — não adianta pedir para prender o ar, isso gera tensão muscular. A temperatura do ambiente também importa. Um quarto frio provoca tremores finos no traçado, aquelas artefatos de alta frequência que parecem fibrilação atrial mas são apenas tremor muscular do paciente. Em consultas no hospital, onde o ar-condicionado trabalha no máximo, costumo esperar uns três minutos antes de iniciar o registro para o paciente se aclimatar.

Na prática, o ponto mais frequentemente negligenciado é a ordem de colocação dos eletrodos. Recomendo começar pelos membros, pois eles definem o plano frontal, e só depois partir para os precordiais. Os eletrodos dos membros devem ser posicionados na porção proximal dos membros, perto do tronco, nunca nos punhos ou tornozelos propriamente ditos. Posicionar nos pulsos altera a amplitude dos complexos QRS e pode simular alterações de condução que não existem. Já perdi tempo rastreando um bloqueio de hemibranco esquerdo falso simplesmente porque o técnico colocou os eletrodos nos antebraços. Quanto aos eletrodos precordiais, V1 e V2 vão no quarto espaço intercostal direito e esquerdo respectivamente, à margem esternal. V4 fica no quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda. V3 fica entre V2 e V4, e V5 e V6 ficam na linha axilar anterior e média no mesmo nível horizontal de V4. Esses pontos anatômicos precisam ser bem identificados, não basta estimar visualmente. O osso esterno é a referência principal, e os espaços intercostais devem ser palpad os. Se o paciente tiver mama pendente, ela deve ser deslocada suavemente para localizar o ponto correto, não o eletrodo colocado em cima da mama.

Artefatos comuns e como resolvê-los

O pior inimigo do ECG de qualidade é o artefato. Os mais frequentes são: movimento do paciente, má contato dos eletrodos, interferência da rede elétrica e tensão muscular. Cada um tem uma assinatura visual diferente no traçado. O artefato de rede elétrica se apresenta como ondas regulares de 50 ou 60 Hz sobrepostas ao ECG — nesse caso, verificar a aterramento do equipamento e afastar o paciente de outros aparelhos ligados na mesma tomada resolve. A interferência de movimento aparece como linhas irregulares, geralmente nos derivaciones de membros. Apertar os eletrodos ou usar adesivos de maior qualidade, como os com gel hidrogel, costuma resolver. Um problema específico que encontrei recentemente envolveu um paciente com dermatite seborreica no tórax. Os eletrodos não aderiam, e o traçado vinha cheio de artefato de base instável. A solução foi limpar a pele com clarex (solução clorexidina aquosa), deixar secar, e então aplicar uma gaze umedecida em soro fisiológico sob o eletrodo para melhorar o contato. Não é o procedimento padrão, mas funciona quando a pele não aceita o adesivo convencional. Também é importante fazer a verificação de ondas P em todas as derivações, não apenas nas II e V1. Muitas vezes a onda P está presente mas camuflada pela onda T, especialmente em taquicardias sinussais. Inverter a polaridade do braço direito pode revelar uma onda P que estava sendo mascarada. Esse truque das derivações invertidas é pouco ensinado nos cursos introdutórios, mas salva a interpretação em casos de arritmias difíceis.

Limitações do procedimento

O eletrocardiograma de superfície tem limitações importantes que precisam ser compreendidas. A sensibilidade para detectar isquemia subendocárdica aguda em estágios muito iniciais é baixa — estudos indicam cerca de 50 a 60% em alguns protocolos. Um ECG normal não exclui síndrome coronariana aguda. Além disso, a localização anatômica é grosseira: não consegue distinguir com precisão qual ramo da artéria coronária está obstruído, por exemplo. Para isso, são necessários ECGs com derivações adicionais (D8, D3F, V7 a V9) ou a correlação com biomarcadores e imagem. Outra limitação prática é que o exame é um instantâneo. Uma arritmia intermitente, como uma taquicardia supraventricular paroxística ou bloqueio atrioventricular intermitente, pode não aparecer em três minutos de registro. Nesse caso, o Holter de 24 horas ou o monitor de eventos é mais adequado. Também vale notar que a presença de marca-passo, próteses valvares metálicas ou cirurgias torácicas prévias pode gerar artefatos de campo magnético ou alterações arquiteturais que confundem a interpretação, exigindo comparação com exames anteriores. O tempo médio para realizar um ECG padrão de 12 derivações, incluindo preparação do paciente, posicionamento, registro e verificação inicial da qualidade, varia de cinco a oito minutos em mãos experientes. A parte que mais gasta tempo é a preparação da pele e a identificação precisa dos pontos precordiais. Pacientes com obesidade grau III ou cifoescoliose demandam um tempo Consideravelmente maior, muitas vezes o dobro, por causa da dificuldade de localização anatômica.

A documentação correta do exame também é parte obrigatória do procedimento. O nome completo do paciente, data e hora da realização, medicamentos em uso no momento — especialmente antiarrítmicos e digitalíticos —, e a posição do paciente durante o exame devem constar na lauda. Sem essas informações, um ECG pode parecer patológico de forma enganosa; por exemplo, um ECG feito em posição semisentada pode apresentar onda T invertida em V1 a V3 que não tem significado clínico, chamada padrão de repolarização Juvenil, que some quando o paciente está em decúbito.