Posição Anatomica Do Coração

O que você precisa saber sobre a posição do coração no tórax

O coração fica no mediastino, aquele espaço entre os dois pulmões. A maior parte dele — cerca de dois terços — está deslocada para a esquerda da linha média. O ápice, que é a ponta inferior, aponta para baixo, para a frente e para a esquerda. É nessa região que o som cardíaco é mais fácil de auditar com estetoscópio. O base do coração, por outro lado, repousa sobre o diafragma e se orienta para trás, para a direita e para cima. A relação anatômica mais importante aqui é com o pericárdio fibroso e o pericárdio seroso, que envolve totalmente o órgão e produz o líquido pericárdico para reduzir o atrito durante cada batimento.

Posição anatomica do coração: localização detalhada

O coração ocupa o mediastino médio, entre os pulmões direito e esquerdo, delimitado posteriormente pela coluna torácica e anteriormente pela face posterior do esterno. Suas margens projetam-se aproximadamente do segundo à quinto espaços intercostais. O ponto de máxima impulsação — o PMI, ou ponto de máximo impacto — localiza-se normalmente no quinto espaço intercostal, linha medioclavicular esquerda. A aurícula direita forma a maior parte da borda direita do coração. O ventrículo direito ocupa a face anterior, voltada diretamente para o esterno. Já o ventrículo esquerdo constitui a maior porção da borda esquerda e do ápice. Essa disposição é relevante porque influencia tanto a ausculta quanto a interpretação de imagens. Em situações clínicas, saber essa geometria evita erros de localização. Por exemplo, ao interpretar um raio-X de tórax PA, a sombra cardíaca estende-se até o campo pulmonar esquerdo muito mais do que o direito. Se você não levar isso em conta, pode superestimar uma cardiomegalia.

A orientação tridimensional também explica por que o infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST em leads inferiores (DII, aVF, V5-V6) reflete isquemia na parede inferior do ventrículo esquerdo, que está em contato direto com o diafragma e com o ramo coronário direito na maioria dos pacientes. Um detalhe que poucos mencionam: o coração não fica fixo. Ele se move com a respiração, descendendo levemente na inspiração e subindo na expiração. Em pacientes com DPOC e hiperinsuflação, o diafragma fica rebaixado e o coração assume uma posição mais vertical e estreita. Isso altera a projeção da silhueta cardíaca nos exames de imagem e pode mimetizar patologia quando na verdade é apenas uma variação postural relacionada ao volume pulmonar aumentado. Na prática, eu já perdi tempo interpretando um eletrocardiograma achando que havia uma desviamento axial esquerdo significativo em um paciente obeso com abdome distendido. Ocorre que o diafragma estava elevado, empurrando o coração para uma rotação horizontal que deslocava o eixo elétrico. A correção foi simples: olhar o padrão morphológico das derivações precordiais. Em RBBB verdadeiro, o V1 mostra padrão rSR' — e naquela ocasião o V1 era normal. O eixo parecia deslocado, mas era apenas uma variação anatômica por posição diafragmática elevada.

Relações anatômicas vizinhas

O coração tem relações diretas com estruturas que merecem atenção. Posterior ao átrio esquerdo está o esôfago. Isso tem relevância prática em ecocardiografia transesofágica, onde o transdutor é introduzido pelo esôfago para visualizar as câmaras cardíacas com resolução muito superior. A artéria pulmonar e a aorta ascendente emergem da base do coração e se projetam para cima. A aorta passa por trás da artéria pulmonar, formando o arco aórtico que se projeta sobre a hile esquerda. A veia cava superior entra na aurícula direita na porção posterossuperior. A face anterior do coração está separada do esterno apenas pelo pericárdio, pelo espaço retroesternal e por tecido adiposo. Por isso, em cirurgias de cateterismo cardíaco por via radiais ou femorais, o trajeto dos cateteres segue essa geometria para alcançar as coronárias. O nervo frênico percorre a face lateral do pericárdio fibroso, passando entre a aurícula direita e o ventrículo direito. Durante cirurgias cardíacas, lesionar esse nervo pode paralisar o hemidiafragma correspondente, comprometendo a ventilação. Por outro lado, o nervo vago e seus ramos laríngeos recorrentes passam próximo ao arco aórtico, sendo estruturas importantes em cirurgias demediastino.

Variações anatômicas comuns

A dextrocardia é a variação mais conhecida. Nela, o coração está posicionado no lado direito do tórax. Pode ser isolada ou associada a situs inversus totalis, onde todos os órgãos torácicos e abdominais estão espelhados. O diagnóstico é clínico e radiológico simples, mas o erro mais comum é confundir com uma técnica inadequada na posicionamento do eletrocardiograma. Outra variação frequente é a levocardia com anomalia de posicionamento dos grandes vasos. Na transposição das grandes artérias, a aorta emerge do ventrículo direito e a artéria pulmonar do ventrículo esquerdo. O coração mantém sua posição normal no lado esquerdo, mas a hemodinâmica é completamente diferente. Isso demonstra que a posição anatômica externa não reflete necessariamente a conectividade interna. A cardiomegalia relativa porposição horizontal — comum em gestantes eobesos — também merece nota. O útero grávido ou o abdome aumentado elevam o diafragma, que por sua vez rotaciona o coração para uma posição mais transversa. A silhueta cardíaca parece maior, mas o tamanho real pode ser normal. A diferença é que, nesse caso, a transiluminação da caixa torácica não mostra aumento real das câmaras.

O corrugamento pericárdico que acompanha a posição anatômica do coração também pode causar confusão em avaliações de echo. O pericárdio normal mede menos de 2mm em diástole. Acima disso, especialmente se houver líquido anecoico entre as camadas, o diagnóstico de pericardite ou derrame pericárdico deve ser considerado. A posição anatômica do coração determina quais vistas ecocardiográficas são mais adequadas: a vista parasternal longa captura bem o ventrículo esquerdo e a aorta, enquanto a vista subcostal é útil quando a posição do coração está alterada por patología pulmonar.

Implicações clínicas da posição cardíaca

O conhecimento da posição anatômica do coração é fundamental para procedimentos invasivos. A punção pericárdica, por exemplo, é feita preferencialmente pelo ápice cardíaco, abaixo do Costilla no lado esquerdo, para evitar lesão hepática quando a via subxifoidea é usada. Na via subxifoidea, o ângulo de inserção do agulha deve ser dirigido cranialmente, sempre sob eco-guiada, porque o fígado pode projetarse sobre o Campo visual se o paciente estiver em decúbito dorsal plano. Na toracotomia, a incisão é planejada de acordo com a posição das costelas e com a projeção da silhueta cardíaca. Uma toracotomia lateral esquerda no quarto ou quinto espaço intercostal oferece acesso direto ao ventrículo esquerdo. Já a via mediana esternal é preferida em cirurgias de revascularização do miocárdio porque proporciona exposição completa dos grandes vasos. A posição também influencia a interpretação de marcapasso e DDD. O eletrodo do átrio direito é posicionado na apêndice atrial direita, enquanto o do ventrículo direito é colocado no ápice ventricular. Se o coração estiver deslocado por dextrocardia, a trajetória dos eletrodos precisa ser ajustada, muitas vezes exigindo trajetórias mais longas e curvas para alcançar as câmaras corretas. Em trauma torácico, a localização do ferimento de entrada ajuda a prever quais estruturas estão lesadas. Um golpe na região paruesternal esquerda pode penetrar o ventrículo direito, que é a câmara mais anterior do coração. Já lesões na base do tórax direito podem atingir a aurícula direita ou a veia cava superior.

A posição anatômica do coração também tem implicações em radioterapia. Quando se irradia o mediastino, como em linfomas, é preciso delimitar rigorosamente o volume-alvo para preservar o miocárdio. A excursão respiratória do coração é de aproximadamente 1 a 2 cm durante a respiração regular, podendo chegar a 3 cm emInspiração profunda. Protocols de ITV — internal target volume — levam isso em conta para não subdosar o tumor nem superdosar o coração.