Pré Eclampsia Sindrome Hellp

O que acontece quando a pressão alta da gestante vira algo muito pior

Pré-eclampsia é hipertensão arterial mais proteína na urina após 20 semanas de gestação. Não é complicação rara. Cerca de 5 a 8 por cento das gestações no Brasil desenvolvem alguma forma. O problema é que muitos profissionais ainda tratam como se fosse apenas pressão alta com proteinúria, e aí o paciente já entrou em insuficiência renal ou crise epilética. HELLP é a versão sistêmica e grave. Significa Hemólise, Enzimas hepáticas elevadas e Plaquetas baixas. Não é uma doença separada. É pré-eclampsia que escalou. A diferença prática é que a pré-eclampsia você manage com reposição de volume cuidadosa e magnésio. HELLP, na maioria das vezes, exige parto imediato, mesmo que o feto ainda não esteja completo. E isso gera debate permanente em UTI neonatal.

pré eclampsia sindrome hellp — diagnóstico e conduta na prática

Diagnóstico de pré-eclampsia sem fatores de gravidade: PA sistólica igual ou maior que 140 ou diastólica igual ou maior que 90, em duas ocasiões com intervalo de pelo menos 4 horas, mais proteinúria significativa (maior que 300 mg/24h ou relação proteinúria/creatinina maior que 0,3). Sem esses dois critérios, não fecha diagnóstico, mesmo com a paciente dizendo que está com dor de cabeça forte. Diagnóstico de HELLP exige três exames. Hemólise comprovada por schistócitos no esfregaço de sangue periférico, LDH maior que 600 U/L, e plaquetas menores que 100.000. Transaminases,AST e ALT, maior que duas vezes o valor de referência. Na prática do plantão, você não espera o resultado de hemograma completo para agir se a clínica for forte. Dor epigástrica irreprimível, cefaleia occipital e alterações visuais são sinais de alerta vermelho. Aqui vai algo que poucos ensinam nos manuais: a contagem de plaquetas pode parecer estável durante horas e depois despencar de 80 para 40 mil em poucas horas sem aviso prévio. Eu vi isso acontecer no plantão noturno há cerca de dois anos. Uma paciente com pré-eclampsia com agravantes estava em observação. O hemograma de rotina mostrava 75 mil plaquetas. Nada anormal o suficiente para chamar. Às 3 da manhã, ela queixou de dor no ombro direito — sinal clássico de irritação peritoneal por distensão da cápsula de Glisson. Repeti hemograma e estava com 38 mil. Já com coagulopatia incipiente. Decidi induzir o parto sob cobertura de corticoide incompleto, porque esperar as 48 horas de efeito máximo seria arriscado demais.

Essa dor no ombro direito, chamado signo de Kehr em outros contextos, é um dos achados mais negligenciados. A paciente pode estar hemodinamicamente estável, com PA controlada sob labetalol, mas o fígado já está sob tensão. Isso acontece mais frequentemente em síndromes HELLP atípicas, onde a trombocitopenia é leve mas a lesão hepática é significativa. Nesses casos, o índice de sucesso do manejo conservador é muito menor do que se imagina. Conduta inicial: magnésio sulfato como dose de ataque de 4 a 6 gramas em 20 minutos, seguida de bomba infusora com 1 a 2 gramas por hora. Não use diazepam ou fenitoína para prevenção de eclâmpsia. O magnésio é superior nesses casos. Controle de PA com labetalol 20 mg EV em bolo, podendo repetir 40 mg cada 20 minutos até 200 mg cumulativos. Ou hidralazina 5 a 10 mg EV a cada 20 minutos. Ambos funcionam. A escolha depende do perfil da paciente e da disponibilidade no serviço. A parte mais importante e mais mal compreendida: o parto definitivo. Na pré-eclampsia grave, oTiming é fundamental. Se a gestação está em ou após 34 semanas, o consenso da ACOG e do Colégio Brasileiro de Ginecologia recomenda o parto independente do status de magnesium. A maturidade pulmonar fetal já não justifica esperar mais. O risco materno supera qualquer benefício neonatal.

Em gestações pré-termo entre 24 e 34 semanas, a situação é diferente. Ações comobetametasona 12 mg IM (duas doses com 24h de intervalo) são indicadas quando possível, mas isso não é motivo para adiamento prolongado do parto se houver instabilidade materna. Já vi colegas esperarem as 48 horas completas de corticoide com placa diminuindo e PA descontrolada. Isso é erro. A gestante não é um incubador. É uma pessoa com risco de AVC, de insuficiência renal aguda e de descolamento de placenta. Abordagem anestésica merece atenção. Bloqueio raquidiano em pacientes com plaquetas abaixo de 70 mil é controverso. Muitos anestesistas não fazem. Nesse caso, analgesia geral controlada com intubação é mais segura que tentar bloqueio regional com risco de hematoma epidural. Eu prefiro planejamento antecipado. Anestesia deve ser consultada logo no início da internação quando plaquetas estão abaixo de 100 mil. Isso evita discussões na hora do parto às 2 da manhã. Monitorização pós-parto é igualmente crítica. Síndrome HELLP pode piorar nas primeiras 48 horas após o parto. Plaquetas só começam a subir em média no terceiro dia. A tendência natural é cair primeiro e só então subir. Isso é esperado. O erro é interpretar essa queda inicial como falência do manejo. Não é. Basta manter vigilância com hemograma a cada 6 a 8 horas nos primeiros dois dias.

Uma limitação séria do manejo atual: não existe protocolo universal para pré-eclampsia em gestações muito precoces, abaixo de 24 semanas. Nessas condições, as opções são extremamente restritas e o prognóstico fetal é reservado. Em alguns serviços, a interrupção da gestação nesse período ainda é discutida eticamente, embora a literatura recente apoie o parto quando a materna está em risco real. Cada centro age de um jeito. O importante é documentar a decisão clínica detalhadamente. Para acompanhamento laboratorial pós-diagnóstico, o padrão que eu uso e recomendo inclui hemograma completo com esfregaço de sangue, LDH, bilirrubinas, transaminases, creatinina, ácido úrico, coagulograma completo e proteinúria de 24 horas quando possível. Tudo isso no momento do diagnóstico e repetido conforme a evolução. Exames isolados sem contexto clínico têm valor limitado. Se você está em formação e precisa de referência prática rápida, os protocolos do Ministério da Saúde do Brasil são gratuitos no portal da secretaria. O manual da ACOG sobre hypertensive disorders of pregnancy também é a referência mais citada na literatura internacional. Ambos estão disponíveis online sem custo.