Pre Operatorio Mediato E Imediato

O guia prático que ninguém te conta sobre preparo cirúrgico

Pre operatorio mediato e imediato são duas etapas do preparo de um paciente antes de uma cirurgia. A maioria dos materiais que você encontra na internet trata isso como se fosse uma lista de verificação estática, mas na prática clínica real essas duas fases se sobrepõem e exigem decisões diferentes. O pre operatorio mediato é tudo aquilo que acontece nos dias ou semanas antes da data cirúrgica. Exames laboratoriais, imagem, consulta com anestesiologia, ajuste de medicações de uso contínuo, orientação sobre jejum e suspensão de fármacos como antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes orais. Esse período permite que você resolva problemas em pace — uma anemia não detectada, um controle glicêmico ruim num diabético, uma lesão renal aguda no pós-operatório precoce de insuficiência renal crônica. Resolver tudo isso antes de levar o paciente para o centro cirúrgico evita surpresas na mesa.

Entendendo o pre operatorio mediato e imediato na prática

Já o pre operatorio imediato é o que acontece nas horas imediatamente anteriores à incisão cirúrgica. Confirmação de identidade, verificação do local da cirurgia (marcação do sítio cirúrgico quando aplicável), checado de exames pendentes, avaliação rápida de sinais vitais, acesso venoso, profilaxia antibiótica no tempo certo — ou seja, dentro de 60 minutos antes do corte —, administração de tromboembolismo profilático se não houver contraindicação, e todo o checklist pré-anestésico propriamente dito. É aqui que muitos profissionais cometem erros porque acham que o mediato já resolveu tudo. Eu já vi paciente chegar para cirurgia cardíaca com creatinina elevada porque o pre operatorio mediato foi feito com base num exame de há dois meses, não numa dosagem recente de 48 horas antes. O correto é repetir exames de função renal e eletrólitos em cirurgias de grande porte dentro de 72 horas do procedimento, especialmente em diabéticos, hipertensos cronificados e pacientes com idade avançada. Isso não é burocracia — é sobre detectar uma piora aguda que mudou o plano anestésico. No imediato, o problema mais frequente que eu vejo é a profilaxia antibiótica administrada fora da janela correta. Se você administrar muito cedo, a concentração tecidual pode estar abaixo do ideal no momento da incisão. Se administrar tarde, perde-se o benefício protetor. A recomendação padrão para a maioria dos procedimentos é administrar entre 30 e 60 minutos antes do corte, com exceção da vancomicina e fluoroquinolonas, que precisam de 60 a 120 minutos devido ao tempo de infusão mais longo. Anotar o horário da administração no prontuário como parte obrigatória do registro cirúrgico evita que esse detalhe simplesmente se perca no fluxo.

O que acontece quando uma etapa falha

Um caso que eu lembro bem: paciente masculino, 68 anos, programação para colestectomia laparoscópica eletiva. No pre operatorio mediato, o hemograma estava normal, a coagulação dentro da referência, o ECG sem alterações significativas para a idade. Nada que indicasse adiamento. Dois dias antes da cirurgia, o paciente foi avaliar uma crise hipertensiva leve na urgência e começou Losartana 50mg sem comunicação com a equipe cirúrgica. No pré imediato, a pressão estava 90 por 60. Não havia tontura, mas a decisão de prosseguir com a anestesia geral tornou-se questionável. A cirurgia foi adiada, nova dosagem de creatinina foi feita, e foi constatada insuficiência renal aguda pré-renal leve secundária à hipotensão. O erro não foi técnico. Foi comunicacional. A equipe cirúrgica deveria ter tido acesso ao prontuário do pronto-socorro ou ter recebido um alerta do sistema de agendamento quando houvesse uma alteração medicamentosa significativa nos dias que antecederam a cirurgia. Na prática, isso raramente acontece. O que funciona é uma lista de verificação que o paciente leva consigo, onde ele registra qualquer alteração de medicação ou sintoma novo nos três dias anteriores, e o enfermeiro de pré-operatório lê antes de confirmar a admissão cirúrgica. Simples, mas exige disciplina de implementação.

Erros comuns que eu vejo acontecerem

O primeiro é tratar o pre operatorio como um formulário a ser preenchido, não como um processo de avaliação clínica. Preencher todas as caixinhas não significa que o paciente está otimizado. Um paciente com febre baixa e leucocitose leve que passa por todas as etapas do formulário mas não teve a infecção investigada adequadamente pode ir para a mesa com uma sepse incipiente. O mediato precisa de criterio clínico, não apenas de coleta de exames. O segundo erro é a crença de que exames normais no mediato são suficientes para o imediato. Estado hidratado, balanço hídrico, nível de consciência, sinais vitais atualizados — tudo isso pode mudar em poucas horas. O imediato existe exatamente para capturar essas mudanças de última hora. Se você não reavaliar o paciente nas horas que antecedem a cirurgia, o preparo mediato perde gran parte do valor. Outro ponto que poucas pessoas levam a sério: a interrupção de medicamentos. Antiagregantes como clopidogrel precisam ser suspensos cinco a sete dias antes de cirurgias com risco sangüíneo significativo. Anticoagulantes como varfarina exigem bridge com heparina de baixo peso molecular em pacientes de alto risco trombótico. Esses protocolos não são opcionais — seguir à risca reduz eventos tromboembólicos e sangramentos per cirurgiânicos de forma mensurável. Mas a adesão varia enormemente entre serviços, e muitas vezes a responsabilidade de orientar essa suspensão acaba sendo repassada ao paciente sem acompanhamento adequado.

Quando o pre operatorio não funciona como o esperado

Existe um limite para o quanto você consegue otimizar um paciente. Cirurgias de emergência não aguardam 72 horas para repetição de exames. Cirurgias de trauma muitas vezes demandam intervenção imediata sem qualquer fase mediata. Nesses casos, o protocolo de preparo deve ser adaptado, e a equipe precisa estar ciente de que alguns itens do checklist estarão incompletos — e isso deve ser documentado como tal, não ignorado. Um checklist incompleto em emergência é diferente de um checklist mal executado por negligência. Outro cenário onde o sistema falha: pacientes em fila de espera prolongada. Quanto maior o intervalo entre o pre operatorio mediato e a data da cirurgia, menor a utilidade dos exames realizados. Exames feitos há mais de 30 dias perdem valor preditivo para a maioria dos procedimentos eletivos. Reavaliação clínica e repetição de exames básicos são recomendadas quando o intervalo ultrapassa esse prazo, mas muitos serviços não implementam esse critério de forma sistemática.

O que realmente importa no dia da cirurgia

Não existe protocolo perfeito. O pre operatorio mediato e imediato funciona melhor quando é entendido como um continuum, não como duas caixas separadas. A informação fluirá entre as fases — resultados de exames, alteração medicamentosa, mudança no estado clínico — e isso precisa ser registrado e comunicado. O momento mais crítico é sempre as duas horas que precedem a incisão. Se nessa janela você tiver identificação confirmada, sítio cirúrgico marcado, antibioticoprofilaxia administrada no tempo certo, alergias verificadas, via venosa estabelecida e checklist pré-anestésico preenchido, você cobriu os pontos essenciais. Todo o resto — otimização de comorbidades, ajuste fino de medicações, preparação psicológica do paciente — é trabalho do período mediato e faz diferença nos desfechos a médio e longo prazo. Mas o imediato é o que garante que o paciente chega à mesa de forma segura, com o mínimo de variáveis desconhecidas. Se algo estiver errado, o correto é identificar antes de cortar, não descobrir depois.