São Sinais De Hemorragia Interna Exceto

Identificando sinais de hemorragia interna: o que observar e o que ignorar

Quando alguém chega ao pronto-socorro com suspeita de sangramento interno, o primeiro erro comum é fixar-se apenas nos sinais óbvios e deixar escapar detalhes clínicos importantes. Vou explicar quais são os sinais clássicos, mas mais importante ainda: vou destacar o que não configura sinal de hemorragia interna, já que essa é a parte onde a maioria dos profissionais e estudantes erra. Esta é a pergunta que aparece em todo questionário de enfermagem e medicina. Os chamados "sinais de hemorragia interna" incluem taquicardia, hipotensão, pele fria e pálida, alteração do nível de consciência, náuseas, dor abdominal difusa, distensão abdominal e diminuição do débito urinário. O que não entra nessa lista — e aqui está o pulo do gato — são sinais como febre alta isolada, erupções cutâneas maculopapulares sem relação com trauma, prurido generalizado e tosse produtiva com escarro amarelado. Em uma emergência real, eu já vi um paciente ser descartado como "provável infecção" porque apresentava taquicardia e leve hipotensão, quando na verdade estava em sangramento gastrointestinal ativo. A febre não estava presente. O prurido também não. Sinais infecciosos clássicos confundem o diagnóstico quando há perda sanguínea interna. A diferença básica é que a resposta inflamatória infecciosa costuma acompanhar febre sustentada e leucocitose com desvio para a esquerda, enquanto a hemorragia interna produz taquicardia compensatória, pele marmórea e oligúria sem elevação significativa da temperatura nos primeiros horas.

Como proceder na prática clínica

A abordagem deve ser sistemática. Primeiro, avalie o ABC — via aérea, respiração e circulação. Se a circulação estiver comprometida com sinais de choque hipovolêmico, não perca tempo catalogando sintomas menores. Coloque dois cateteres venosos de bom calibre, inicie volume com solução cristalóide e peça hemograma e grupos sangüíneos para cross-match. Enquanto isso, investigue a fonte provável do sangramento. O sinal de Cullen — equimose periumbilical — e o sinal de Grey Turner — equimose em flanco — são indicadores de hemorragia retroperitoneal, geralmente relacionada a pancreatite hemorrágica ou trauma. Eles aparecem tardiamente, muitas vezes 24 a 48 horas após o início do sangramento. Não espere por eles para fazer o diagnóstico. Um hematócito em queda livre, mesmo sem esses sinais físicos, já deve disparar o alarme. Outro ponto que muita gente não leva em conta: pacientes anticoagulados ou com coagulopatia podem apresentar hemorragia interna significativa com sinais vitais relativamente preservados nas primeiras horas. O sangramento é lento, insidioso, e a compensação fisiológica mantém a pressão arterial estável por um tempo. A única coisa que indica o problema é a queda progressiva da hemoglobina nos exames seriados. Eu tive um caso assim — paciente em uso de varfarina para fibrilação atrial, chegava com fraqueza e tontura, pressão arterial normal, frequência cardíaca na casa dos 90. O hematócrito caiu de 38% para 24% em seis horas. Hemorragia digestiva baixa, identificada apenas pela série laboratorial. Se eu tivesse me baseando apenas nos sinais vitais, teria deixado passar.

O que não é sinal confiável

A sede e a boca seca isoladamente não são sinais específicos de hemorragia interna. Podem estar presentes em desidratação simples, hiperglicemia ou efeito colateral de medicamentos. A confusão mental moderada sem outros sinais de hipoperfusão também não é específica. Ansiedade, dor e sono inadequado produzem quadros semelhantes. A dor lombar isolada, semhistory de trauma ou alterações urinárias, raramente aponta para hemorragia interna. Pode indicar litíase, infecção urinária ou patologia musculosquelética. Da mesma forma, cefaleia isolada sem sinais neurológicos focais não deve ser a base para suspeita de sangramento interno, a menos que haja trauma craniano recente.

Limitações da avaliação clínica

Nenhuma avaliação baseada apenas em sinais clínicos é suficiente para descartar hemorragia interna. A sensibilidade dos sinais vitais isolados para detectar perda sanguínea moderada (acima de 15% do volume sanguíneo) é limitada, especialmente em pacientes jovens e previamente saudáveis, que compensam muito bem. A ultrassonografia FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) e a tomografia computadorizada são muito mais confiáveis quando o diagnóstico é duvidoso. Em pacientes hemodinamicamente instáveis, não se deve perder tempo com exames de imagem prolongados — a decisão cirúrgica deve ser clínica e rápida. O melhor caminho é sempre combinar a avaliação clínica com monitorização laboratorial seriada. Um único hemograma pode ser enganoso no momento agudo devido à hemoconcentração transitória. Repetir o exame a cada quatro a seis horas mostra a tendência real. Se o hematócrito cai persistentemente, a probabilidade de sangramento interno ativo é alta, independentemente de quantos sinais clássicos o paciente apresenta.