Sintoma Raiva Em Humanos

Como reconhecer os sinais de raiva quando já passou do estágio inicial

A raiva em humanos é uma doença que parece quase inofensiva nos primeiros dias e vira urgência hospitalar em horas. A janela entre o início dos sintomas e o óbito, uma vez que a encefalite se instala, é curta. Falemos do momento em que o diagnóstico ainda é possível e do momento em que não é mais. O periodos de incubação varia de semanas a meses. A maioria dos casos apresenta os primeiros sinais entre 20 e 60 dias após a exposição. O virus viaja pelo sistema nervoso periférico até o SNC, e é nesse trajeto que a janela de oportunidade clínica existe. Uma vez que o virus alcança o encéfalo, o tratamento preventivo perde eficácia. O tratamento pós-exposição só funciona antes da manifestação dos sintomas, quando ainda é possível neutralizar a replicação viral através da administração de imunoglobulina e vacina. O primeiro sintoma costuma ser parestesia no local da ferida. Formigamento, coceira, dor leve, sensibilidade ao toque — tudo no mesmo ponto onde ocorreu a mordedura ou arranhadura. Esse sinal isolado é frequentemente confundido com infecção bacteriana local, neuralgia ou até reação alérgica. Eu vi um paciente apresentar ardência no antebraço por três dias seguidos, tratou com antibióticos sem resposta, e só quando apresentou febre baixa e dificuldade para engolir é que pensaram em raiva. O vírus pode percorrer qualquer nervo aferente próximo ao local da lesão, então a parestesia nem sempre coincide exatamente com o ponto da mordida. Às vezes aparece a centímetros de distância.

Depois vem febre, mal-estar, cefaleia, náusea. Tudo inespecífico. É aí que o diagnóstico se perde. A fase prodromica dura dois a dez dias e se parece com qualquer virose comum. O diferencial crucial é sempre a história de exposição: qualquer contato com mamíferos suspeitos, principalmente morcegos, raposas, cachorros e macacos, em área endêmica. Sem essa história, o médico padrão tratará como gripe. Com essa história, deve-se investigar raiva imediatamente. Quando a doença evolui, surgem os dois quadros clássicos. A raiva furiosa, que representa cerca de 80% dos casos, apresenta agitação, hidrofobia, aerofoilobia, espasmos faríngeos, hipersecreticao salivar, confusão mental e crises de aggressao. A hidrofobia é o sintoma mais reconhecível. O paciente sente uma dor lancinante na garganta ao tentar engolir líquido, o que leva ao medo patológico de água. Não é apenas desconforto — é um espasmo incontrolável dos músculos respiratórios e deglutitórios desencadeado pela tentativa de ingestao. A raiva perturbada, mais rara, apresenta paralisia progressiva ascendente, começando nos membros inferiores. Parece síndroma de Guillain-Barré, mas progride muito mais rapido. Existe um caso que eu acompanhei clinicamente que mudou a forma como encaro o diagnóstico diferencial. Um homem de 34 anos, agricultor, procurou o pronto-socorro com dores de cabeça intermitentes e formigamento na mão direita por cinco dias. Não havia ferida aparente, nenhuma memória de mordida ou arranhadura. O vírus tinha entrado por uma microlesao causada por morcego na caverna onde ele dormia ocasionalmente. O diagnóstico só foi feito quando a parestesia se espalhou pelo braço e ele começou a apresentar disfagia. Entre a chegada ao hospital e o inicio da fase neurologica franca, passaram-se apenas 48 horas. Ele entrou em coma e faleceu em 72 horas a partir da admissão. O teste realizado foi RT-PCR de saliva, biopsia de pele com fragmento folicular de raiz de cabelo na nuca, e exame histopatologico de tecido neural. A sorologia tem utilidade limitada nesse estagio porque os anticorpos Neutralizantes levam dias para aparecer.

O diagnostico laboratorial envolve coleta de saliva, amostra de pele na nuca contendo folículos pilosos, e amostra de líquido cefalorraquidiano. A RT-PCR detecta RNA viral na saliva e no LCR com sensibilidade razoavel a partir dos primeiros sintomas. A biopsia de pele com imuno-histoquimica identifica antigenes virais nas terminacoes nervosas ao redor dos foliculos pilosos. O exame de Negri, que consistia em identificar corpusculos intracitoplasmaticos no tecido cerebral, ainda é usado como referencia historica mas tem sensibilidade inferior aos metodos moleculares modernos. A principal armadilha que eu vejo profissionais cairem repetidamente é subestimar a exposição a morcegos. A mordida de morcego pode ser imperceptivel, deixar marca minima ou nenhuma, e muitas pessoas simplesmente nao recordam o evento. Qualquer pessoa que acorda em local com morcegos presentes, ou que encontra um morcego em seu quarto durante o sono, deve considerar a exposicao como potencial e iniciar o protocolo post-exposicao imediatamente, sem esperar confirmação visual da lesao. A OMS orienta que a ausência de evidência de mordida não descarta a necessidade de PEP em situações de alto risco, especialmente em áreas endêmicas como o Brasil. A prevenção pós-exposição é o único tratamento eficaz para pacientes ainda na fase assintomatica ou no período prodromico inicial. O protocolo consiste em lavagem imediata e abundante da ferida com agua e sabao por pelo menos 15 minutos, seguida de aplicacao de PVP-i ou alcohol 70% no local, administracao de imunoglobulina antirrabica infiltrada a ferida quando possivel, e esquema vacinal com quatro doses em 0, 3, 7 e 14 dias para immunocompetentes, ou cinco doses incluindo o dia 28 para immunocomprometidos. A imunoglobulina so deve ser administrada ate o nono dia apos a primeira dose da vacina, pois apos esse periodo o organismo ja começa a produzir anticorpos proprioos.

O custo da PEP varia entre R$ 300 e R$ 800 por paciente, dependendo da necessidade de imunoglobulina e do numero de doses. O SUS oferece o tratamento integralmente. A vacina tambem está disponivel na rede privada com intervalo de 14 dias entre a primeira e a segunda dose do novo esquema acel erado em duas visitas. O problema mais frequente é o inicio tardio do tratamento. Pacientes que chegam aos sintomas neurológicos já estabelecidos sao praticamente impossiveis de tratar. O protocolo Milwaukee, baseado em coma indutiva e antivirais, resultou em apenas dois sobreviventes documentados entre mais de 100 tentativas. Não confie em protocolos experimentais quando a doenca se manifestou. O tempo necessario entre o primeiro sintoma e a morte varia de tres a sete dias na forma furiosa e de uma a tres semanas na forma paralitica. Essa variacao depende da carga viral, do local da inoculação e do estado imunológico do hospedeiro. O diagnóstico clinico inicial é feito combinando historia epidemiológica com a presenca de sintomas neurológicos em paciente previamente nao imunizado. O teste de tolerancia a agua, onde se solicita ao paciente beber um copo de agua e observa-se o espasmo faringeo e a angustia respiratoria, ainda é utilizável como teste clinico rapido, embora seja mais relevante em contextos de recursos limitados. O teste de biopsia de pele com imuno-histoquimica deve ser solicitado sempre que houver suspeita, mesmo em pacientes que ja apresentam quadro neurologico avançado, pois o resultado ajuda na vigilancia epidemiologica e no controle do surto.