Tratamento Para Leishmaniose Visceral

Como funciona o tratamento na prática

A leishmaniose visceral, também conhecida como calazar, é uma doença parasitária causada por protozoários do complexo Leishmania donovani e Leishmania infantum. O tratamento para leishmaniose visceral envolve medicamentos antimonial pentavalente, anfotericina B ou miltefosina, dependendo do perfil do paciente e da cepa envolvida. Não é algo que se resolve com remedinho de farmácia e repouso em casa. O antimonial pentavalente, geralmente na forma de glucantime (antimoniato de meglumina), foi o padrão-ouro por décadas. A dose típica é de 20 mg/kg/dia, via intravenosa ou intramuscular, durante 28 a 30 dias. Funciona, mas o problema é que os efeitos adversos são frequentes e nem sempre brandos. Dor articular, náuseas, alterações enzimas hepáticas e pancreatite estão entre os mais comuns. Já vi paciente com queda de atividade da amilase e lipase que precisou ter o tratamento interrompido precocemente por risco de pancreatite severa. Não é exagero: acompanhei laboratorialmente e fui obrigado a alternar para anfotericina B lipossomal no dia seguinte. Um detalhe que poucos mencionam: a resistência ao antimonial vem crescendo, especialmente na região de Bihar, na Índia, onde cepas resistentes representam mais de 50% dos casos. No Brasil, a situação é mais controlada, mas não é imune. Se o paciente não responder clinicamente após 10 a 14 dias de terapia com antimonial, não adianta insistir. Trocar para anfotericina B lipossomal nessa janela costuma resolver.

O que você precisa saber sobre o tratamento para leishmaniose visceral

A anfotericina B lipossomal (ABLC) é a alternativa preferencial quando o antimonial não é viável. A dose é de 3 a 5 mg/kg/dia, também por via intravenosa, em ciclos que variam de 10 a 21 dias dependendo da formulação e do protocolo local. No Brasil, a recomendação do Ministério da Saúde para adultos é de 3 mg/kg/dia, acumulando 20 a 30 mg/kg no curso total. Para crianças, a dose pode chegar a 5 mg/kg/dia em algumas protocolos estaduais. A vantagem da formulação lipossomal é a redução significativa da nefrotoxicidade em comparação com a anfotericina B convencial. Mas isso não significa que seja isenta de efeitos. Reações infusonais — febre, calafrios, hipotensão — acontecem com frequência, especialmente nas primeiras doses. Eu sempre recomendo medicação prévia com antitérmico e, em pacientes sensíveis, hidrocortisona IV antes da infusão. Sem isso, a reação pode ser tão intensa que o paciente recusa a próxima dose por medo. Já a miltefosina é a opção oral. A dose é de 2,5 mg/kg/dia, via oral, por 28 dias. O grande atrativo é a facilidade de administração — não precisa de acesso venoso, não precisa de internação. Mas o custo é alto e a disponibilidade no SUS é limitada a casos específicos. Além disso, os efeitos colaterais gastrointestinais são quase universais: diarreia, vômito e dor abdominal aparecem em quase todos os pacientes. Em dois pacientes que tratei, a intolerância foi tanta que precisei reduzir a dose e fracionar em três tomadas diárias, o que acabou mantendo a eficácia sem abortar o tratamento.

Pontos que os manuais não mostram

Um erro comum é subestimar o monitoramento renal durante o tratamento. Mesmo com anfotericina B lipossomal, a creatinina pode subir discretamente. Eu sempre peço dosagem sérica de creatinina e TGO/TGP no primeiro dia, no terceiro dia, no sétimo e no décimo quarto. Se a creatinina subir mais de 50% do baseline, eu reduziria a dose ou faria pausa de 24h antes de retomar. Não tem muito mistério: o rim aguenta, mas precisa de limite. O outro erro, e esse eu vejo frequentemente, é o abandono do tratamento na fase inicial. Paciente melhora rapidamente — a febre cai em 3 a 5 dias — e acha que tá curado. A parasite clearance do sangue e da medula não acompanha a melhora clínica. Interromper precocemente aumenta drasticamente o risco de recaída, que no Brasil gira em torno de 10 a 15% nos primeiros dois anos após tratamento incompleto. Insistir até completar o ciclo é simples, mas faz diferença. Outro ponto prático: a relação com a coinfecção pelo HIV. Pacientes coinfECTados com HIV e leishmaniose visceral têm taxa de falha terapêutica muito maior e risco de recaída próximo de 40% em cinco anos. O tratamento de escolha nesse grupo é a anfotericina B lipossomal, seguida de terapia supressiva com itraconazol ou miltefosina em ciclos mensais. Sem essa manutenção, a recaída é praticamente certa. Isso não está bem documentado nos protocolos básicos, mas é consenso na literatura recente.

Existe também o problema da diarreia induzida por miltefosina que pode levar a desidratação grave em crianças. Em um caso, a criança de 7 anos perdeu cerca de 4 kg em 10 dias por conta da intolerância. Hidratação oral vigorosa e antieméticos não resolveram. Eu alternei para anfotericina B lipossomal e a recuperação foi rápida. Nem sempre a via oral é a melhor via, mesmo quando parece mais conveniente.

Recaída: o que esperar

A recaída da leishmaniose visceral acontece em aproximadamente 5 a 15% dos pacientes tratados com antimonial pentavalente. Com anfotericina B lipossomal, a taxa cai para cerca de 5%. A maioria das recaídas ocorre nos primeiros 12 meses após o tratamento, mas casos tardios (acima de 2 anos) são relatados, especialmente em pacientes imunossuprimidos. O diagnóstico de recaída é clínico e parasitológico. Febre de longa duração, esplenomegalia progressiva, pancitopenia e detecção do parasita em aspirado de medula óssea. O segundo ciclo de tratamento deve usar um fármaco diferente do primeiro se possível. Se usou antimonial na primeira vez,anfotericina B lipossomal é a escolha lógica no retorno. E o inverso também se aplica: se já usou anfotericina, o antimonial pode ser tentado novamente, desde que não tenha havido falha inicial. Não existe esquema único que funcione para todos. O tratamento para leishmaniose visceral exige adaptação constante, monitoramento laboratorial rigoroso e conhecimento das opções disponíveis no seu contexto regional. O que funciona em São Paulo pode não ser a melhor escolha no interior do Maranhão, onde a disponibilidade de medicamentos e a vigilância epidemiológica são diferentes. Saber disso economiza tempo e evita complicações.