Tubos Que Levam Ar Ao Pulmão

Entubação e suporte de vias aéreas: o que realmente funciona na prática

A maioria das pessoas confunde os tipos de tubos que levam ar ao pulmão e acaba escolhendo o equipamento errado ou subestimando os riscos envolvidos. Vou explicar como as coisas funcionam de verdade, baseado no que eu vi na prática, não no manual. O tubo endotraqueal é o mais comum em situações de emergência. Ele entra pela boca ou pelo nariz e desce até a traqueia. A ponta fica logo acima da carina, que é aquela bifurcação onde a traqueia se divide nos brônquios. Se você colocar muito fundo, vai entubar o brônquio direito, que é mais reto e mais largo, e o pulmão esquerdo não vai receber ar. Isso acontece mais do que parece, especialmente em pacientes obesos ou com pescoço curto. Já o tubo de traqueostomia é diferente. Ele entra direto pela traqueia, através de uma abertura cirúrgica no pescoço. Esse tipo é pensado para uso prolongado. Pacientes que precisam de ventilação mecânica por mais de uma ou duas semanas geralmente recebem um canudo de traqueostomia. A vantagem é que o paciente consegue falar com adaptadores especiais, engolir melhor e tem muito mais conforto. A desvantagem é que precisa de manutenção diária rigorosa e caros problemas se o tubo for deslocado acidentalmente.

Os cateteres de alta fluxo nasal, conhecidos como HFNC, são outra opção. Eles entregam ar aquecido e umidificado em altos fluxos, até 60 litros por minuto, através de uma cánula nasal. Não é um tubo que entra na via aérea, mas leva ar até os pulmões sim. Funciona bem para pacientes que respiram sozinhos mas têm dificuldade com oxigenação. O problema é que não protege a via aérea. Se o paciente vomitar ou tiver secreção abundante, você está sem proteção. Quando eu comecei, eu achava que o tamanho do tubo endotraqueal era só uma recomendação do fabricante. Aprendi na marra que errar o número pode significar uma laringe perfurada ou um tubo que não passa. O tamanho ideal para adultos varia entre 7,0 e 8,5 milímetros de diâmetro interno. Para mulheres, geralmente 7,0 a 7,5. Para homens, 7,5 a 8,5. Isso é básico, mas todo mundo esquece de considerar a altura do paciente. Um cara alto de 1,90m pode precisar de um tubo maior do que um homem médio de 1,70m, mesmo sendo do mesmo sexo. Um detalhe que ninguém conta nos cursos básicos: a posição do paciente importa muito durante a intubação. Se você colocar o nariz na mesma linha horizontal do esterno, a via aérea fica mais reta e a visualização da cordas vocais melhora sensivelmente. Esse posicionamento é chamado de "cheiro de ração" ou sniffing position. Sem isso, você gasta o dobro de tempo e aumenta o risco de trauma. Eu perdi dois tentativas na primeira vez que fiz intubação de emergência sem o posicionamento correto. O paciente ficou hipóxico por mais tempo do que deveria.

Problemas comuns e como resolver

O principal problema com tubos que levam ar ao pulmão é a obstrução por secreção. O tubo é um cano de plástico. Secreção seca dentro dele e vira um tampo. Isso acontece especialmente com tube de traqueostomia porque o ar que entra não passa pelas vias nasais, que são responsáveis por umedecer e filtrar o ar naturalmente. Sem essa filtração, partículas e muco vão direto para o tubo. Eu já vi um tubo de traqueostomia entupir completamente numa noite, num paciente que estava sendo transferido entre enfermarias. O respiro do paciente caía e a saturação despencava. A solução foi trocar o interior do tubo com um cotonete embebido em soro fisiológico quentinho, passando várias vezes enquanto se rotacionava. Se isso não funcionar, o plano B é remover o cannula interno e colocar outro limpo, se o paciente tiver traqueostomia com cannula interna removível. Se não tiver, aí é troca completa do tubo, o que exige alguém treinado. Outro problema crônico é a estenose subglótica. O tubo endotraqueal fica pressionando a parede da traqueia por horas ou dias. A pressão contínua reduz o fluxo sanguíneo local e causa necrose do tecido. Quando o tecido cicatriza, ele forma tecido cicatricial que estreita a via aérea. Pacientes que ficaram intubados por mais de cinco dias têm risco significativamente maior. A prevenção é usar o menor volume de cuff possível que ainda vedar a via aérea. Medir a pressão do cuff com manômetro, não confiar na sensação de "bem apertado" do dedo.

Vou ser direto sobre o que não funciona: o uso rotineiro de tubo maior do que o necessário não melhora a ventilação. Pelo contrário. Aumenta o trabalho respiratório, piora o conforto e eleva o risco de lesão. Um tubo de 8,0 não ventila melhor do que um 7,5 no mesmo paciente se a ventilação estiver adequada. O fluxo de ar depende da diferença de pressão e do tempo, não da espessura do tubo dentro de uma certa faixa.

Cuidados práticos que fazem diferença

Se você vai lidar com pacientes que usam tubos que levam ar ao pulmão por períodos mais longos, o protocolo de cuidados deve ser sistemático. Higienização das mãos antes de tocar qualquer coisa no tubo. Troca de curativo ao redor do local de inserção pelo menos uma vez ao dia, ou mais se estiver sujo ou úmido. Verificação da marcação do tubo na boca ou no pescoço a cada turno, porque o tubo pode migrar milímetros a cada movimento do paciente. A hidratação do paciente é fundamental. Secreção grossa é o maior inimigo desses tubos. Se o paciente está bem hidratado, as secreções ficam mais fluidas e passam mais fácil. Em ambiente hospitalar, isso significa manter a hidratação venosa adequada. Em casa, significa incentivar a ingestão de líquidos conforme a prescrição médica, considerando limitações cardíacas ou renais se houver. O sucionamento é necessário mas deve ser feito com critério. Sucionar todo santo dia sem necessidade irrita a mucosa e pode causar hipóxia. Sucione quando ouvir sibilos, ver aumento da pressão no ventilador, ou quando o paciente parecer estar trabalhando mais para respirar. Cada passagem de cateter de sucção não deve durar mais de dez segundos. Se o paciente desaturar, pare e dê oxigênio de volta antes de tentar de novo.

Um ponto que muita gente ignora: o tubo de silicone é mais confortável mas escorrega com mais facilidade. O de PVC é mais rígido mas mantém a posição melhor. Se o paciente está constante retirando o próprio tubo, talvez a questão não seja o tamanho mas o material. Trocar para PVC pode resolver o problema de deslocamento sem precisar de mais suturas ou adesivos agressivos. Não existe solução perfeita para tudo. Tubos que levam ar ao pulmão são dispositivos que salvam vidas, mas carregar riscos sérios. Infecção, lesão tecidual, obstrução e deslocamento são complicações reais. O conhecimento técnico reduz probabilidade, mas não elimina. Sempre tenha um plano B, seja outro tubo do mesmo tamanho, um laringoscópio para reintubação, ou acesso para uma traqueostomia de emergência se o caso exigir.