Um Paciente Necessita De Reidratação

Reidratação clínica: o que realmente funciona na prática

O manejo de um paciente que necessita de reidratação envolve decisões rápidas, mas nem sempre óbvias. O primeiro ponto é identificar a via de administração mais adequada, e isso depende diretamente do estado hemodinâmico, da capacidade de ingestão oral e do perfil eletrolítico do indivíduo. Quando o paciente mantém reflexos de deglutição preservados e não apresenta vômitos persistentes, a via oral com solução de reidratação oral (SRO) é suficiente na maioria dos casos. A OMS recomenda uma fórmula com 2,6 g/L de sódio, 7,5 g/L de glicose, 3,5 g/L de cloreto de potássio e 2,9 g/L de citrato de sódio. Misturar sal de cozinha e açúcar caseiro sem pesagem precisa altera a osmolaridade e pode piorar a diarreia. Já vi isso acontecer repetidamente em serviços de urgência, onde famílias chegam com receitas encontradas em redes sociais.

Quando um paciente necessita de reidratação parenteral

A via intravenosa entra em cena quando a via oral é inviável ou insuficiente. Sinais claros incluem choque hipovolêmico, depressão do nível de consciência, vômitos incoercíveis e perda estimada superior a 5% do peso corporal em menos de 24 horas. O fluido de escolha depende do tipo de desidratação. Na prática hospitalar, o mais comum é começar com solução cristaloide balanceada como Ringer lactato ou solução salina 0,9%, administrada em bolo inicial de 20 mL/kg em adultos e crianças, repetindo conforme a resposta clínica. A velocidade de infusão precisa ser reajustada a cada 30 minutos nos primeiros dois heures, observando pressão arterial, diurese e signos de hipervolemia. Um detalhe que pouca gente leva a sério é o cálcio. Soluções que contêm lactato interagem com citrato e fosfato presentes em algumas formulações intravenosas, podendo precipitar. Se o paciente está recebendo calcio ou fosfato por via concomitante, prefira solução salina 0,9% até estabilizar. Também é importante monitorar o fósforo e o magnésio após a reidratação, especialmente em desnutridos. A reposição rápida de volume pode causar síndrome de realimentação, com queda brusca de fósforo que leva a arritmias e weakness muscular severa. Já atendi um paciente com desidratação moderada por gastroenterite que, após 3 litros de fluido em duas horas, apresentou fibrilação ventricular por hipofosfatemia aguda. A partir daí, passei a dosar fósforo sérico antes e seis horas após o início da reidratação em qualquer paciente com IMC abaixo de 18 ou com história de jejum prolongado.

Procedimento passo a passo

Avalie o grau de desidratação clinicamente. Pele que retorna lentamente ao pinçamento (turgor diminuído), olhos encovados, mucosas secas, frequência cardíaca elevada e pressão arterial baixa ou normal com pulso filiforme indicam perda moderada a grave. Em lactentes, a fontanela afundada e a ausência de lágrimas ao chorar são sinais adicionais. Calcule o déficit hídrico: para desidratação leve, estima-se 30 a 50 mL/kg; moderada, 50 a 100 mL/kg; grave, acima de 100 mL/kg. A correção não deve ser feita toda de uma vez, exceto em choque, onde o bolo inicial de 20 mL/kg deve ser administrado em 5 a 15 minutos. Para reidratação oral, a recomendação da OMS e da Sociedade Brasileira de Pediatria é de 50 a 100 mL/kg nas primeiras quatro horas para desidratação moderada, fracionado em pequenas quantidades a cada 5 a 10 minutos. Se o paciente vomitar, aguarde dez minutos e retome com volumes menores, 5 mL a cada dois minutos. A solução deve ser consumida preferencialmente nas primeiras seis horas após a preparação. Soluções prontas industrializadas têm osmolaridade reduzida em relação à fórmula antiga da OMS e são melhor toleradas. A versão de osmolaridade reduzida, com 75 mEq/L de sódio, substituiu a fórmula padrão em 2002 e reduziu a necessidade de terapia intravenosa em aproximadamente 30% em estudos com crianças. No ambiente hospitalar, o acesso venoso periférico de grosso calibre, tamanho 18 ou 20 em adultos, permite infusão rápida sem extravasamento significativo. Em pediatria, acesso 22 ou 24 é suficiente. Se o acesso periférico falhar após duas tentativas em emergência de choque, não insista. Vá direto para acesso intraósseo ou centrovenoso. O tempo gasto tentando veia colapsada em paciente hipovolêmico é tempo que o paciente não tem.

Pitfalls comuns e como evitá-los

Um erro frequente é substituir soro fisiológico 0,9% por água filtrada ou mineral na tentativa de "hidratar mais". Soro fisiológico puro, em grande volume, causa acidose hiperclorémica porque o excesso de cloreto desloca o bicarbonato. Para reidratação de manutenção após o bolo inicial, soluções balanceadas são superior. Outra armadilha é a reposição exagerada de potássio antes de confirmar a função renal. Administrar KCl sem urina verificada pode levar a hipercalemia fatal em pacientes com lesão renal aguda por hipoperfusão. Sempre confirme diurese antes de adicionar potássio ao fluido. Outro ponto negligenciado é a glicemia. Pacientes desidratados, especialmente crianças e idosos, frequentemente apresentam hipoglicemia associada. Uma dosagem rápida de glicemia capilar deve ser parte rotineira da avaliação inicial. Se glicemia estiver abaixo de 70 mg/dL, administre dextrose 10% na mesma taxa de reidratação ou como bolo isolado, dependendo da consciência do paciente. A reidratação não termina quando o volume é restaurado. O acompanhamento deve incluir eletrólitos a cada 6 a 12 horas nas primeiras 24 horas, balanço hídrico rigoroso e avaliação contínua dos signos vitais. Em idosos, o risco de sobrecarga volume é real e pode se manifestar como edema pulmonar agudo, especialmente naqueles com função cardíaca comprometida. Nesses casos, reduza a taxa de infusão pela metade após o bolo inicial e monitore radiografias de tórax seriadas se houver suspeita.

Um paciente necessita de reidratação: critérios para alta e acompanhamento

O alta para reidratação oral domiciliar só é indicada quando o paciente mantém líquidos por pelo menos seis horas, apresenta melhora dos signos clínicos de desidratação, mantém diurese adequada e os cuidadores demonstram compreensão do protocolo de administração. O acompanhamento deve ocorrer em 48 horas para reavaliação. O retorno imediato ao serviço de urgência é necessário se houver incapacidade de manter líquidos, piora da diurese, sinais de desidratação recorrente ou presença de sangue nas fezes. A reidratação é um procedimento simples quando bem indicado, mas os erros estão nos detalhes que ninguém destaca em manuais. O sucesso depende de reconhecimento precoce do grau de desidratação, escolha criteriosa da via e composição do fluido, e monitoramento contínuo durante todo o processo.