Cada Ureter Conduz A Urina

O que acontece depois que o rim produz a urina

O ureter é um tubo muscular com cerca de 25 a 30 centímetros que liga o cálice renal à bexiga. A afirmação de que cada ureter conduz a urina é anatomicamente correta, mas o processo de transporte é mais interessante do que um simples escorregamento passivo. A urina não desce por gravidade. O ureter tem musculatura lisa que gera ondas peristálticas, empurrando o conteúdo no sentido nefrovesical. Essas contrações acontecem de forma rítmica e independente da postura do corpo, o que explica por que cálculos renais podem causar dor mesmo quando a pessoa está deitada. Existem dois ureteres, um para cada rim. Eles penetram na parede vesical de forma oblíqua, criando um mecanismo de válvula que impede o refluxo de urina quando a bexiga se contrai durante a micção. Esse detalhe anatômico é clinicamente relevante. Quando a obliquidade é comprometida, seja por cirurgia prévia ou por condições congênitas, o refluxo vesicoureteral se instala e pode levar a pielonefrites de repetição e danos renais progressivos. Vi isso na prática com pacientes que haviam sido submetidos a cirurgias prévias de próstata ou bexiga sem técnica adequada de reconstrução do trajeto ureteral. A porção inicial do ureter, logo abaixo da bacia renal, é mais dilatada e corresponde ao início do segmento de transição. É aí que a maior parte dos cálculos fica presa na primeira etapa da descida. O diâmetro fisiológico do lume ureteral varia entre 3 e 4 milímetros, mas pode distender-se significativamente em caso de obstrução, chegando a 9 ou 10 milímetros em situações de hidronefrose crônica. Já tratei um paciente com ureter de 12 milímetros de diâmetro por conta de uma obstrução de seis meses que ninguém havia identificado inicialmente, porque a queixa principal era apenas cansaço e perda de apetite, não dor. O diagnóstico veio num ultrassom pedido como rotina pré-operatória.

A irrigação sanguínea do ureter é segmentar e vientente variável. As artérias que o nutrem vêm de fontes diferentes ao longo do seu trajeto: aorta, artérias renais, gonadais, ilíacas comuns e sacras médias. Isso tem implicação cirúrgica direta. Em dissecções pélvicas longas, como nas prostatectomias ou histerectomias, o ureter pode ter seu suprimento vascular comprometido se os feixes vasculares adjacentes forem lesados sem preservação adequada. Isquemia ureteral resulta em estenose ou necrose, e a reparação nesses casos é sempre mais complexa do que uma simples reconstrução anatômica. O ureter não possui nervos sensitivos distribuídos de forma uniforme ao longo do seu comprimento. A inervação vem do plexo renal, plexo gonadal e plexo hipogástrico inferior. A dor de cólica nefrética, aquela que leva tanta gente ao pronto-socorro, não surge de distensão do ureter em si, mas da dilatação da bacia renal e do cálice por trás da obstrução. A dor ureteral propriamente dita é mais difusa e mal localizada, o que explica por que pacientes às vezes não conseguem apontar exatamente onde dói. Isso confunde até médicos iniciantes na avaliação clínica. Na abordagem diagnóstica, a urografia excretora ainda tem seu lugar, mas a tomografia computadorizada sem contraste se tornou o padrão-ouro para suspeita de litíase. A sensibilidade supera 95% para cálculos acima de 3 milímetros. O ultrassom é mais útil como triagem inicial, especialmente em gestantes e crianças, mas tem limitação significativa na visualização do ureter médio, que frequentemente fica obscurecido pelo gás intestinal. Não adianta insistir muito nesse segmento com USG, o melhor é partir para a TC se a suspeita continuar alta.

Quanto às intervenções, a ureteroscopy flexível evoluiu bastante. A litotripsia intracorpórea com laser de túlio permite fragmentação de cálculos duros que antes exigiam cirurgia aberta ou Nephrolitotomia Percutânea. O tempo cirúrgico típico para um cálculo ureteral distal está entre 20 e 40 minutos, dependendo da experiência do operador e da densidade do cálculo. Resultados de liberdade de pedras em um procedimento único ficam na casa dos 85 a 92% para cálculos ureterais distais e dos 70 a 80% para os proximais. Stents ureterais são úteis mas têm efeitos colaterais que precisam ser discutidos com o paciente antes da implantação. Sangue na urina, urgência miccional frequente, dor no flanco durante a micção e sensação constante de necessidade de urinar são comuns. A maioria dos pacientes adapta-se em duas a três semanas, mas alguns não conseguem conviver com o stent e solicitam remoção precoce. Se a indicação for apenas profilática pós-cirúrgica, o ideal é retirar entre 7 e 14 dias. Stents deixados por tempo prolongado tendem a incrustar, especialmente em pacientes com infecções urinárias por bactérias urase positivas, e a remoção nesses casos pode exigir procedimento cirúrgico adicional. Estenoses ureterais idiopáticas são raras mas existem. A maioria das estenoses que vejo na prática tem causa iatrogênica. Lesões térmicas durante cirurgias pélvicas, suturas acidentais e isquemia por dissecção exagerada são as principais responsables. O tratamento depende do comprimento e da localização. Lesões menores que 2 centímetros no ureter distal podem ser tratadas com reimplante vesical. Lesões mais longas ou no terço médio frequentemente requerem interposição com patch de bexiga (pyeloplastia com flap de Buns) ou, em déficits maiores, reconstrução com segmento ileal.

Um ponto que pouco se discute é a relação entre refluxo vesicoureteral e gravidez. A dilatação fisiológica do ureter na gestação é mais pronunciada do lado direito devido à compressão do ureter direito pelo útero gravídico sobre o vaso ilíaco comum. Isso ocorre por dois mecanismos: compressão mecânica e efeito relaxante da progesterona sobre a musculatura lisa. O risco de pielonefrite gestacional aumenta significativamente em quem tem refluxo pré-existente não diagnosticado. Um rastreio com ultrassom renal no primeiro trimestre pode identificar dilatação que mereça acompanhamento urológico. Não existe método conservador que acelere significativamente a passagem de um cálculo ureteral além do que a fisiologia já faz. O uso de alfabloqueadores como a tamsulosina tem evidência moderada para cálculos distais maiores que 5 milímetros, reduzindo o tempo médio de expulsão de cerca de 4 semanas para 2 semanas em alguns estudos. Para cálculos menores que 5 milímetros, a taxa de passagem espontânea é da ordem de 70 a 80% independente de medicação. Esperar é uma estratégia válida, desde que a função renal esteja preservada e não haja sinais de infecção associada.