Onde Ocorre A Absorção Dos Nutrientes

O intestino delgado é o palco principal, mas não o único

A absorção dos nutrientes acontece principalmente no intestino delgado, uma estrutura que tem cerca de 6 metros de comprimento nos adultos e uma superfície interna equivalente a uma quadra de tênis quando você leva em conta as pregas, as vilosidades e as microvilosidades. A maior parte da glicose, dos aminoácidos, dos ácidos graxos e das vitaminas lipossolúveis entra na corrente sanguínea ou na linfa ali, dentro do jejuno e do íleo. O estômago faz muito pouca absorção real — apenas álcool, um pouco de água e alguns fármacos como a aspirina passam pela mucosa gástrica. O grosso do trabalho começa no duodeno, onde a quimificação e o contato com bile e suco pancreático acontecem, mas é no jejuno que a maior taxa de captação se concentra. Se você quer saber o mecanismo concreto, a resposta curta é: nas células epiteliais do intestino delgado, os enterócitos. As vilosidades aumentam a área de contato e as microvilosidades carregam as enzimas de borda em escova que finalizam a digestão na própria superfície da célula. É aqui que os transportadores SGLT1 puxam glicose junto com sódio, onde os PEPT1 carregam dipeptídeos e tripeptídeos, onde os cd36 e os canais de ácidos graxos entram em ação e onde os quilomicrôns são montados para entrar no sistema linfático. O jejuno absorve a maioria dos macronutrientes. O íleo é especializado em captar a vitamina B12 pela cubilina e reabsorver os sais biliares por transporte ativo. O cólon só entra forte na absorção de água, eletrólitos e alguns ácidos graxos de cadeia curta produzidos por fermentação bacteriana. Tem um detalhe que a maioria dos textos escolares não mostra com clareza. A absorção não é só uma questão de superfície — ela depende da velocidade de esvaziamento gástrico, do tempo de trânsito e do estado da mucosa. Eu trabalhei com um paciente que tinha sido submetido a ressecção de 150 centímetros de íleo terminal por doença de Crohn e, de repente, passou a ter diarreia gordurosa grave e deficiência de B12 apesar de comer perfeitamente. O intestino delgado restante absorvia carboidratos e proteínas normalmente, mas a parte que faltava era exatamente a região de reabsorção de sais biliares. Sem sais biliares retornando ao fígado, o ácido biliar era perdido nas fezes, o que reduzia drasticamente a formação de micelas e a absorção de gorduras. A solução prática não foi "melhorar a dieta", foi prescrever suplemento de sais biliares e B12 injetável, e ajustar a gordura da alimentação para gordura de triglicerídeos de cadeia média, que não dependem de micelas para ser absorvida. Isso costuma estabilizar o quadro em duas a três semanas. Se alguém tentar resolver só com fibra ou probiótico nesse cenário, perde tempo e o paciente continua perder peso.

Outro ponto que as pessoas erram frequentemente é achar que absorver mais sempre é melhor. Não é. A eficiência de absorção varia conforme o nutriente e o estado fisiológico. O ferro não-heme, por exemplo, tem eficiência de absorção que pode variar de menos de 5% em dietas ricas em fitatos e polifenóis para cerca de 15% ou mais em indivíduos com deficiência comprovada e ingestão de vitamina C junto. Férreos animais, o heme, absorve por um mecanismo diferente, via citocromo b574 na borda em escova, e é menos afetado pelos inibidores dietéticos. Eu vi gente suplementando ferro oral em dose alta todo dia sem monitoramento e desenvolvendo esteatose hepática e constipação severa, porque a absorção intestinal tem um limite regulado pela hepcidina. Quando a hepcidina está alta, o ferro não sai do enterócito para o sangue e a célula é descamada. Nesses casos, a via intravenosa costuma ser mais segura e eficiente do que continuar empurrando comprimidos orais. O processo de absorção das gorduras merece atenção especial porque o caminho é diferente. Os triglicerídeos são emulsificados pela bile, hidrolisados pela lipase pancreática, formam micelas mistas com colesterol e vitaminas lipossolúveis, entram no enterócito, são remontados em triglicerídeos, empacotados em quilomicrões e liberados nos lacteais das vilosidades. Esse trajeto linfático contorna o fígado via ducto torácico e só depois entra na circulação sistêmica. Isso significa que qualquer condição que atrapalhe a formação de bile ou a integridade das vilosidades — celiaquia não tratada, insuficiência pancreática, cirrose avançada — derruba a absorção de gorduras e das vitaminas A, D, E e K quase simultaneamente. A perda de gordura nas fezes, o Esteatorreia, é um sinal clínico barato que muita gente ignora até o paciente já estar em déficit múltiplo. Vitamina B12 e sais biliares são o elo fraco do íleo distal. Se essa região é ressecada ou inflamada, a recirculação entero hepática dos sais biliares quebra. O fígado tenta compensar aumentando a síntese, mas a capacidade de upregulation é limitada e geralmente não alcança a demanda. O resultado é má absorção de gordura e, em longo prazo, pedras de colesterol na vesícula. Já a absorção de cálcio depende fortemente de vitamina D ativa, que é sintetizada na pele e ativada no fígado e nos rins. Idosos com menor exposição solar e função renal reduzida absorvem significativamente menos cálcio, o que explica em parte a densidade óssea mais baixa nessa faixa etária. Suplementar cálcio sem verificar a 25-hidroxivitamina D no sangue é jogar dinheiro fora na maioria dos casos.

A água e os eletrólitos são absorvidos massivamente ao longo de todo o intestino delgado, mas o grosso do trabalho hídrico acontece no cólon, que consegue reabsorver cerca de 1,5 a 2 litros por dia em condições normais. Quando o trânsito está acelerado por infecções, inflamação ou certas medicações, o cólon não tem tempo suficiente e surge a diarreia. A reposição oral com soro de reidratação funciona exatamente porque os transportadores de glicose e sódio no jejuno permanecem intactos mesmo na diarréia infecciosa, puxando água junto por osmose. Esse é um dos mecanismos mais úteis que a fisiologia oferece e o que salva milhões de vidas anualmente em surtos de cólera e gastroenterites. Se você está estudando ou acompanhando um caso clínico, foque na sequência anatômica e funcional: duodeno para neutralização e início da digestão enzimática, jejuno para absorção maciça de nutrientes, íleo para B12 e sais biliares, cólon para água e fermentação. A eficiência global depende de pilares que não são óbvios à primeira vista — bile suficiente, enzima pancreática adequada, integridade da barreira epitelial, trânsito em ritmo certo e microbiota equilibrada. Qualquer um desses seis colapsar reduz a absorção de forma real e mensurável, muitas vezes sem sintomas gritantes até que o déficit já esteja instalado. Monitorar albumina, pré-albumina, ferro, ferritina, vitamina B12, vitamina D, zinco e retinol periodicamente em pacientes com doença intestinal conhecida vale mais do que qualquer protocolo genérico de suplementação.