Pam Pressao Arterial Media

O que é a pressão arterial média e por que ela importa mais do que o sistema ou diastólica isoladamente

A pressão arterial média (PAM) não é a simples média aritmética entre a sistólica e a diastólica. A fórmula errada que muita gente usa é (PAS + PAD) / 2, e ela só funciona se a frequência cardíaca for muito baixa e o ciclo cardíaco fosse simétrico. Na prática, o tempo de diástole é sempre maior que o da sístole em repouso, então a PAM real fica mais perto da diastólica do que da sistólica. A fórmula correta que eu uso no dia a dia é PAM = PAD + 1/3 da diferença entre sistólica e diastólica (a chamada pulso). Em pacientes com taquicardia, onde a diástole encurta, esse um terço passa a subestimar um pouco. Nessas condições, alguns monitor utilizam integração direta da curva pressão-tempo, mas a maioria dos dispositivos ainda confia na aproximação. Eu trabalho com monitorização invasiva em UTI há alguns anos. O primeiro problema chato que encontrei foi quando um paciente com arritmia completa — fibrilação atrial com resposta ventricular irregular — estava sendo usado o algoritmo padrão. A cada batida, o volume sistólico variava demais e a média dos batimentos anteriores oscilava de 55 para 78 mmHg em questão de segundos. O médico achando que o paciente estava indo e vindo hemodinamicamente. A solução foi colocar o monitor para calcular a PAM sobre uma média de três a cinco ciclos cardíacos, não batimento a batimento. Em FAN com variabilidade extrema, a PAM média de três a cinco ciclos ainda é uma estimativa razoável, mas você tem que entender que ela não reflete a realidade beat-to-beat. Para decisão clinica nesse cenário, o que mais importa é a tendência, não o valor absoluto num dado momento.

Como calcular a pam pressao arterial media na prática clínica

Para calcular a pam pressao arterial media você precisa de três coisas: um braçadeira ou cateter arterial, a leitura de sistólica e diastólica confiáveis, e atenção ao estado do paciente. Se estiver medindo com braçadeira em consultório, espere o paciente permanecer sentado e em repouso por pelo menos cinco minutos antes. Posição incorreta, braço abaixo do nível do coração ou camisa apertada alteram a leitura. No leito de UTI, a referencia é o nível do átrio direito, que coincide com a linha dos quartos espaços costais. Se o transdutor estiver dez centímetros acima ou abaixo dessa linha, o erro pode chegar a cerca de 7 a 8 mmHg, suficiente para tomar uma decisão errada sobre vasoativo. Na prática, eu costumo fazer o calculo na cabeça assim: leio a diastólica,somei um terço da diferença. Se a PA for 140 por 80, a diferenca e de 60. Um terco de 60 e 20. Logo, a PAM seria 80 mais 20, igual a 100 mmHg. Esse valor de 100 mmHg e um numero redondo, mas e exatamente o que voce precisa saber para ajustar vasopressores. O alvo em sepse, por exemplo, costuma ser manter PAM maior ou igual a 65 mmHg. Pacientes com hipertensao cronica podem precisar de um alvo um pouco mais alto, na faixa de 75 a 80 mmHg, porque a autorregulacao renal e cerebral deles esta adaptada a pressesoes maiores.

Erros comuns que todo iniciante comete com PAM

O erro mais comum e achar que a PAM baixa sempre significa hipovolemia. Na realidade, uma PAM de 58 mmHg pode vir de vasodilatacao severa, como em sepse, mesmo com volume intravascular normal. O tratamento eh diferente em cada caso. Outro erro grave e tratar o numero, nao o paciente. Se o monitor mostra 64 mmHg mas o paciente esta acordado, produzindo urina clara em quantidade adequada e com lactato normal, voce provavelmente nao precisa subir catecolamina so por esse numero. A PAM eh um marcador, nao uma verdade absoluta. Tambem vejo muita gente comparando PAM medida por braçadeira com a PAM invasiva e ficando confuso. A braçadeira tende a subestimar a diastolica e superestimar levemente a sistolica em relacao ao metodo invasivo, dependendo do tamanho do manguito e da tecnica. Isso faz com que a PAM calculada pela braçadeira possa divergir varios mmHg do valor real invasivo. Se voce precisa de precisao para manejo de vasopressores, use cateter arterial. Se eh para acompanhamento ambulatorial, a braçadeira basta, desde que a tecnica seja correta.

Quando a PAM falha como indicador

Ha situacoes em que a PAM nao reflete o que realmente importa. Em choque cardiogenico avancado, por exemplo, o paciente pode ter PAM de 72 mmHg, mas com gasto cardiaco reduzido e perfusao tissular inadequada. A PAM sozinha nao diz nada sobre o fluxo. Nesses casos, o que determina o manejo eh a perfusao organica: lactato, diurese, estado mental, extremidades quentes ou frias. Outra limitacao classica e a obstrucao arterial periferica. Em pacientes com estenose de subclavia ou Doenca arterial periférica severa, a PAM medida no bracoesquerdo pode ser bem menor que a realPressao central. Se houver duvida, meça em ambos os bracos ou use o metodo invasivo direto na artéria femoral. Se voce quer algo mais informativo sobre o tema, a literatura de fisiologia cardiovascular e os guias de suporte hemodinamico sao bons pontos de partida. A calculo rapido de PAM eh uma ferramenta util, mas nunca substitui a avaliacao clinica completa. O numero eh util para guiar decisoes, mas a decisaofinal deve considerar o contexto do paciente, a tendencia dos ultimos minutos, e os sinais de perfusao organica.